PowerPlusWaterMarkObject3108855 TC KÜLTÜR VE TURİZM BAKANLIĞI ETKİNLİK VE PROJE

powerpluswatermarkobject3108855 t.c. kültür ve turi̇zm bakanliği etki̇nli̇k ve proje desteği̇ başvuru formu

PowerPlusWaterMarkObject3108855
T.C.
KÜLTÜR VE TURİZM BAKANLIĞI

ETKİNLİK VE PROJE DESTEĞİ BAŞVURU FORMU
1.
ETKİNLİK/PROJE KÜNYESİ
Etkinlik/Proje Adı:
Etkinlik/Proje Tarihleri:
Başlangıç Tarihi
Bitiş Tarihi
…../…./……
…./…./…..
Ulusal/Uluslararası:
Ulusal
Uluslararası
Etkinlik/Proje Ortağı/Sponsor Kuruluşlar (Varsa):
Etkinlik/Proje Web Sitesi ve Sosyal Medya Hesapları (Varsa):
Etkinliğin/Projenin Toplam Maliyeti
Bakanlıktan Talep Edilen Destek Tutarı
… TL
… TL
Etkinliğin/Projenin Gerçekleştirileceği Yer
Ülke
İl
İlçe
Etkinlik/Proje İçin Alınan Diğer Destekler
Kurum
Destek Tutarı
Etkinlik Uluslararası Festival/Yarışma Katılımı Şeklinde ise;
Filmin Adı
Yapım Yılı
Türü
(Uzun metraj, belgesel, kısa film…)
Yapımcı
Yönetmen
Film Bakanlık Desteği Aldı mı?
Evet
Hayır
Destek Yılı
Destek Tutarı
2.
BAŞVURU SAHİBİ BİLGİleri
Başvuru Sahibi
Adı Soyadı/Unvanı:
T.C. Kimlik No:
Vergi Dairesi
Vergi No
Adres:
Telefon Numarası:
Faks Numarası:
Web Adresi (Varsa):
Kayıtlı Elektronik Posta (KEP):
İrtibat Kişisi 1
İrtibat Kişisi 2
Adı Soyadı:
Adı Soyadı:
Tel:
Tel:
Cep:
Cep:
E-posta:
E-posta:
Daha Önce Bakanlıktan Alınan Destekler (Varsa)
Yıl
Proje Adı
Tutar
3.
ETKİNLİK/PROJE BİLGİLERİ
a.
Etkinliğin/Projenin Amaçları:
En fazla 1 sayfa olarak ve maddeler halinde açıklayınız.
b.
Hedef Bölge, Hedef Kitle
“Hedef bölge” desteğin gerçekleşeceği veya etkileyeceği bölgedir.
“Hedef kitle” etkinliğin amaçları çerçevesinde, etkinlik sonuçlarından
doğrudan ve olumlu olarak etkilenecek gruplardır.
c.
Etkinliğin/Projenin Ayrıntılı Açıklaması
Her bir faaliyetin detaylı açıklamasını belirtiniz.
Etkinlik/proje başvurusu; bir filmin festival katılımına yönelik ise
katılım sağlanacak olan etkinlik ve film hakkında bilgi veriniz.
Filmin çevrimiçi bağlantı adresini ve şifresini bu bölüme ekleyiniz.
d.
Etkinlik/Proje Takvimi ve Taslak Program
Etkinlik/proje takvimi formun ilgili diğer kısımlarında
belirtilenlerle aynı olmalıdır.
Etkinlik/proje taslak programı tarih ve gün bilgilerini de içerecek
şekilde detaylı bir tablo halinde sunulmalıdır.
e.
Etkinliğin/Projenin Detaylı Mali Dökümü
Etkinlik/proje kapsamında gerçekleştirilmesi öngörülen harcama
kalemleri, tutarları ile birlikte belirtilmelidir.
f.
Beklenen Sonuçlar:
En fazla 1 sayfa olarak ve maddeler halinde açıklayınız.
*
Hedef kitle üzerinde beklenen etkisi nedir?
*
Beklenen faydalanıcı sayısı nedir?
*
Etkinliğin/projenin somut çıktılarını açıklayınız. (Somut çıktılar
mümkün olduğunca belirgin, ölçülebilir ve sayısal olmalıdır.)
g.
Uzmanlık ve İşletme Kapasitesi
En fazla 1 sayfa olarak ve maddeler halinde açıklayınız.
*
Başvuru Sahibi Kurum-Kuruluşun Kısa Tarihçesi/ Başvuru Sahibinin
Kısa Özgeçmişi
*
Başvuru sahibi proje yönetimi konusunda yeterli deneyime sahip mi?
*
Başvuru sahibi yeterli uzmanlığa sahip mi?
İlgili konularda son beş yılda yürütülen etkinlik/projeler hakkında,
her bir etkinlik/proje için; etkinlik/projenin amacı ve yeri,
etkinlik/projenin sonuçları, kişi/kurum/kuruluşun projedeki rolü,
projenin maliyeti hususları belirtilerek kısa bilgiler verilecektir.
4.
BAŞVURU SAHİBİ BEYANI
Başvuru Sahibi aşağıdaki hususları beyan eder:
*
Başvuru sahibi, etkinliğin/projenin hazırlanmasından ve
yönetiminden doğrudan sorumludur ve aracı olarak hareket
etmeyecektir.
*
Başvuru sahibi etkinliği/projeyi başarı ile tamamlamak için
gerekli yönetim kapasitesine, profesyonel yeterliliğe ve niteliğe
sahiptir.
*
Başvuru sahibi etkinliği/projeyi süresi içerisinde gerçekleştirmek
ve etkinliğin finansmanına katılmak için yeterli mali kaynaklara
sahiptir.
Başvuru sahibi kişi ya da kurum/kuruluşta yetkili ve sorumlu kişi
olarak, başvuru formunda yer alan bilgilerin doğruluğunu taahhüt eder
aksinin tespiti halinde doğacak hukuki ve cezai sorumluluğu kabul
ettiğimi beyan ederim.
Gerçek Kişiler için:
Adı Soyadı
:
T.C. Kimlik No
:
İmza
:
Tarih
:
Tüzel Kişi, Kurum ve Kuruşlar için:
Tüzel Kişi/Kurum/Kuruluş Adı
Yasal Temsilcinin
Adı Soyadı
:
T.C. Kimlik No
:
Pozisyonu/Görevi
:
İmza
:
Tarih
:
6