obrazac podataka za uvjerenje o nekažnjavanju i izvod iz kaznene evidencije i. i z j a v a sukladno čl. 6., čl. 7. i čl. 9. zakona
OBRAZAC PODATAKA ZA UVJERENJE O NEKAŽNJAVANJU I IZVOD IZ KAZNENE
EVIDENCIJE
I.
I Z J A V A
Sukladno čl. 6., čl. 7. i čl. 9. Zakona o zaštiti osobnih podataka
(Narodne novine broj 103/03, 118/06, 41/08, 130/11 i 106/12) upoznat/a
sam da se moji osobni podaci prikupljaju isključivo u svrhu
ostvarivanja prava na sufinanciranje programa/projekata
udruge/organizacije civilnog društva kojoj sam ja osoba ovlaštena za
zastupanje sukladno Pravilniku o financiranju javnih potreba Grada
Koprivnice (“Glasnik Grada Koprivnice” broj 3/15,3/16) i da se u druge
svrhe neće koristiti, stoga sam suglasan/na i dajem pristanak da se
moji osobni podaci prikupljaju i obrađuju u svrhu priznavanja i
ostvarivanja navedenog prava.
____________________________
(vlastoručni potpis)
II.
OIB:
Prezime: Rođeno prezime:
Ime: Spol:
Državljanstvo:
Ime i prezime oca:
Ime i prezime majke:
Dan, mjesec i godina rođenja:
Mjesto i država rođenja:
Zanimanje i zvanje:
Adresa prebivališta:
Adresa boravišta:-
Svrha za koju se traže podaci: pravo na sufinanciranje
programa/projekata udruge/organizacije civilnog društva iz proračuna
Grada Koprivnice za 2017. g.
Država u kojoj se želi ostvariti pravo: Republika Hrvatska