Obrazac Broj 2 Izjava Korisnika O Sastavu Kućanstva ZAPISNIK

obrazac broj 2 izjava korisnika o sastavu kućanstva zapisnik o izjavi stranke sastavljen dana   u varaždinska županija, var

Obrazac broj 2
Izjava korisnika o sastavu kućanstva
ZAPISNIK O IZJAVI STRANKE
sastavljen dana
 
u VARAŽDINSKA ŽUPANIJA, Varaždin, Stanka Vraza 4.
U postupku priznavanja prava na naknadu za nezaposlene hrvatske
branitelje iz Domovinskog rata i članove njihovih obitelji, koji se
vodi kod ovog upravnog tijela, a u svrhu priznavanja istoga prava,
službena osoba
uzima sljedeću izjavu:
Ja
 
OIB:
 
upoznat sam sa posljedicama davanja lažne izjave, te izjavljujem da
sastav moga kućanstva čine:
1. Ime i prezime:
 
OIB:
 
Prebivalište:
 
Datum i mjesto rođenja:
 
Srodstvo/odnos:
 
2. Ime i prezime:
 
OIB:
 
Prebivalište:
 
Datum i mjesto rođenja:
 
Srodstvo/odnos:
 
3. Ime i prezime:
 
OIB:
 
Prebivalište:
 
Datum i mjesto rođenja:
 
Srodstvo/odnos:
 
4. Ime i prezime:
 
OIB:
 
Prebivalište:
 
Datum i mjesto rođenja:
 
Srodstvo/odnos:
 
5. Ime i prezime:
 
OIB:
 
Prebivalište:
 
Datum i mjesto rođenja:
 
Srodstvo/odnos:
 
6. Ime i prezime:
 
OIB:
 
Prebivalište:
 
Datum i mjesto rođenja:
 
Srodstvo/odnos:
 
Pročitao sam danu izjavu i na istu
 
Izjavu uzeo:
Stranka:
(potpis službene osobe)
(potpis stranke)