ENCUESTA PARA LA EVALUACIÓN DE PROBLEMAS DE SALUD EN

encuesta para la evaluación de problemas de salud en pacientes tratados con interferón versión basal esta encuesta ha sido preparada pa

ENCUESTA PARA LA EVALUACIÓN DE PROBLEMAS DE SALUD EN PACIENTES
TRATADOS CON INTERFERÓN
Versión BASAL
Esta encuesta ha sido preparada para mejorar la detección de una serie
de problemas de salud que pueden relacionarse o interferir con el
tratamiento con interferón. Por favor, conteste a todas las preguntas.
En la mayoría de ellas deberá poner una cruz en la casilla
correspondiente. Puede haber preguntas repetidas, contéstelas de todas
formas. Si alguna pregunta le plantea dudas, respóndala de la forma
más aproximada posible. No es necesario que piense mucho cada
respuesta, las respuestas espontáneas tienen más valor que las que se
piensan mucho. Si finalmente alguna pregunta no sabe (o no desea)
contestarla, puede dejarla en blanco.
1Datos generales
================
Nombre y apellidos
Fecha
Nº Historia Clínica
Fecha de nacimiento
Sexo (marcar lo que proceda)
Masculino
Femenino
2Historia de problemas y tratamientos psiquiátricos
===================================================
NO
SÍ
¿En algún momento de su vida ha tenido una depresión?
¿En algún momento de su vida ha tenido problemas o trastornos de
ansiedad?
¿En algún momento de su vida ha sido visitado por un psiquiatra o por
un psicólogo?
Si ha sido así, ¿por qué motivo, y qué tratamientos recuerda haber
recibido?
En el momento actual, ¿está tomando algún medicamento tranquilizante o
antidepresivo, o pastillas para dormir?
Si es así, especifique cuáles toma
Si necesita más espacio para contestar, puede utilizar la parte de
atrás de esta hoja.
3Cuestionario de salud del paciente (PHQ)
=========================================
3.1Durante las últimas 2 semanas, ¿con qué frecuencia le han molestado
cada uno de los siguientes problemas?
----------------------------------------------------------------------
Nunca
Unos cuantos días
Más de la mitad de los días
Todos o casi todos los días
a.
Tener poco interés o disfrutar poco haciendo cosas
b.
Sentirse desanimado, deprimido o sin esperanza
c.
Tener problemas para dormir (coger el sueño o mantenerlo), o tener
más sueño de la cuenta
d.
Sentirse cansado o con poca energía
e.
Tener poco apetito o comer demasiado
f.
Sentirse mal consigo mismo – o sentirse fracasado o decepcionado
de sí mismo, o pensar que ha decepcionado a los que le rodean
g.
Tener problemas para concentrarse, como por ejemplo para leer el
periódico o ver la televisión
h.
Moverse o hablar tan lentamente que los demás lo han notado. O
bien lo contrario, estar tan inquieto e intranquilo que ha estado
moviéndose de arriba para abajo mucho más de lo habitual
i.
Tener pensamientos sobre que estaría mejor si se muriese o sobre
hacerse daño a sí mismo de alguna manera
3.2Ahora, algunas preguntas sobre problemas de ansiedad.
--------------------------------------------------------
NO
SÍ
a.
En las últimas 4 semanas, ¿ha tenido alguna crisis o ataque de
ansiedad, como la sensación de sentir miedo o pánico súbitamente?
SI HA RESPONDIDO NO, VAYA DIRECTAMENTE A LA PREGUNTA Nº 3.3
NO
SÍ
b.
¿Había tenido alguna de estas crisis o ataques previamente?
b.
¿Alguna de estas crisis o ataques apareció repentinamente y sin
motivo – es decir, en situaciones en las que no esperaba
encontrarse nervioso o incómodo?
b.
¿Estas crisis o ataques le han molestado mucho, o está preocupado
ante la posibilidad de volver a tener otra crisis o ataque
parecido?
3.3Durante las últimas 4 semanas, ¿con qué frecuencia le han molestado
cada uno de los siguientes problemas?
----------------------------------------------------------------------
Nunca
Unos cuantos días
Más de la mitad de los días
a.
Sentirse nervioso, ansioso, con los nervios de punta, o muy
preocupado sobre problemas diversos
SI HA RESPONDIDO NUNCA, VAYA DIRECTAMENTE AL APARTADO Nº 4
b.
Sentirse tan inquieto que le era difícil permanecer sentado
b.
Cansarse muy fácilmente
b.
Tensión, dolores o problemas musculares
b.
Problemas para coger el sueño o mantenerlo
b.
Problemas para concentrarse en cosas tales como leer un libro o
ver la televisión
b.
Irritarse o enfadarse fácilmente
4Escala Hospitalaria de Ansiedad y Depresión (HADS)
===================================================
A continuación encontrará una serie de preguntas con cuatro opciones
cada una. Ha de escoger la opción que mejor coincide con su estado
emocional en la última semana y marcar con una X el cuadrado que la
precede.
A1. Me siento tenso o nervioso:
*
Casi todo el día
*
Gran parte del día
*
De vez en cuando
*
Nunca
D1. Sigo disfrutando de las cosas como siempre:
*
Ciertamente, igual que antes
*
No tanto como antes
*
Solamente un poco
*
Ya no disfruto con nada
A2. Siento una especie de temor, como si algo malo fuera a suceder:
*
Sí, y muy intenso
*
Sí, pero no muy intenso
*
Sí, pero no me preocupa
*
No siento nada de eso
D2. Soy capaz de reírme y ver el lado gracioso de las cosas:
*
Igual que siempre
*
Actualmente, algo menos
*
Actualmente, mucho menos
*
Actualmente, en absoluto
A3. Tengo la cabeza llena de preocupaciones:
*
Casi todo el día
*
Gran parte del día
*
De vez en cuando
*
Nunca
D3. Me siento alegre:
*
Nunca
*
Muy pocas veces
*
En algunas ocasiones
*
Gran parte del día
A4. Soy capaz de permanecer sentado tranquilo y relajado:
*
Siempre
*
A menudo
*
Raras veces
*
Nunca
D4. Me siento lento y torpe:
*
Gran parte del día
*
A menudo
*
A veces
*
Nunca
A5. Experimento una desagradable sensación de “nervios y hormigueos”
en el estómago:
*
Nunca
*
Sólo en algunas ocasiones
*
A menudo
*
Muy a menudo
D5. He perdido el interés por mi aspecto personal:
*
Completamente
*
No me cuido como debería hacerlo
*
Es posible que no me cuide como debiera
*
Me cuido como siempre lo he hecho
A6. Me siento inquieto como si no pudiera parar de moverme:
*
Realmente mucho
*
Bastante
*
No mucho
*
En absoluto
D6. Espero las cosas con ilusión:
*
Como siempre
*
Algo menos que antes
*
Mucho menos que antes
*
En absoluto
A7. Experimento de repente sensaciones de gran angustia o temor:
*
Muy a menudo
*
Con cierta frecuencia
*
Raramente
*
Nunca
D7. Soy capaz de disfrutar con un buen libro o con un buen programa de
radio o televisión:
*
A menudo
*
Algunas veces
*
Pocas veces
*
Casi nunca
5CAGE. Preguntas relacionadas con el consumo de alcohol (incluido
vino, cerveza, cava y licores) en los últimos tres meses
=================================================================
NO
SÍ
¿Ha tenido usted alguna vez la impresión de que debería beber menos?
¿Le ha molestado alguna vez la gente criticándole su forma de beber?
¿Se ha sentido alguna vez mal o culpable por su costumbre de beber?
¿Alguna vez, aunque sólo haya sido una, lo primero que ha hecho por la
mañana ha sido beber para calmar sus nervios o para librarse de una
resaca?
6Escala analógico-visual de irritabilidad
=========================================
A continuación verá una línea. Representa el grado de irritabilidad o
impaciencia que usted ha tenido durante las dos últimas semanas, desde
el 0, que representa el mayor estado de tranquilidad que pueda
imaginarse, hasta el 100, que representa el mayor estado de
irritabilidad e impaciencia que pueda imaginarse. Nos gustaría que nos
indicara en esta escala, en su opinión, el nivel de irritabilidad que
ha tenido en las dos últimas semanas.

0 Tranquilidad absoluta
100 Irritabilidad máxima

7Escala analógico-visual de fatiga
==================================
A continuación verá una línea. Representa el grado de cansancio o
fatiga que usted ha tenido durante las dos últimas semanas, desde el
0, que representa el mayor estado de energía que pueda imaginarse,
hasta el 100, que representa el mayor estado de cansancio y fatiga que
pueda imaginarse. Nos gustaría que nos indicara en esta escala, en su
opinión, el nivel de cansancio o fatiga que ha tenido en las dos
últimas semanas.

0 Energía máxima
100 Cansancio máximo

8Cuestionario de síntomas somáticos
===================================
Durante las últimas 4 semanas, ¿cuánto le han molestado cada uno de
los siguientes problemas?
No me ha molestado nada
Me ha molestado un poco
Me ha molestado mucho
Dolores de estómago
Dolores de espalda
Dolores de brazos, piernas o articulaciones
Dolores en el pecho
Dolores de cabeza
Náuseas o vómitos
Diarreas o retortijones
Mareos o sensación de inestabilidad
Desmayos o lipotimias
Dificultades para respirar
Palpitaciones o taquicardias
Debilidad muscular
Cansarse fácilmente después de esfuerzos físicos mínimos
Tener dificultades para recuperarse del cansancio
Sentirse más impaciente o irritable de lo habitual
En el caso de ser mujer, dolores o problemas menstruales
9A rellenar por el facultativo
==============================
9.1Patologías médicas
---------------------
*
Hepatitis VHB crónica
*
Hepatitis VHC crónica
*
Hepatitis VHC crónica + VIH
*
Melanoma maligno
*
Esclerosis múltiple
*
Leucemia mieloide crónica
*
Mieloma múltiple
*
Otras enfermedades neoplásicas o mieloproliferativas – especificar
*
Otras enfermedades neurológicas - especificar
9.2Tratamiento con interferón
-----------------------------
Tipo de interferón
Dosis y frecuencia
Vía de administración
Fecha inicio tratamiento
Tiempo previsto de tratamiento
9.3Tratamientos concomitantes
-----------------------------
*
Ribavirina
*
Antirretrovirales
*
Quimioterapia
*
Radioterapia
9