Załącznik Nr 3a Do Regulaminu Konkursu Dotacji „Human Smart

załącznik nr 3a do regulaminu konkursu dotacji „human smart cities” karta oceny formalnej fiszki projektowej - etap i wniosek nr …….. nazw

Załącznik nr 3a do Regulaminu konkursu dotacji „Human Smart Cities”
KARTA OCENY FORMALNEJ FISZKI PROJEKTOWEJ - ETAP I
Wniosek Nr …….. Nazwa wnioskodawcy………………………… Tytuł projektu……………………….…….……………….…………………………………………………
Kryteria formalne
tak
nie
Uwagi
1.
Fiszka została złożona w terminie i miejscu wskazanym w
Regulaminie konkursu.
2.
Fiszka dotyczy konkursu „Human Smart Cities”.
3.
Fiszka jest sporządzona na formularzu stanowiącym Załącznik nr 1
do Regulaminu konkursu.
4.
Fiszka została dostarczona w dwóch zgodnych ze sobą formach:
papierowej i elektronicznej.
5.
Fiszka jest przygotowana w języku polskim.
6.
Fiszka jest kompletna (wszystkie wymagane pola zostały
wypełnione).
7.
Fiszka jest podpisana przez osobę upoważnioną do składania oświadczenia
woli w imieniu wnioskodawcy i.
Kryteria kwalifikacyjne
8.
Wnioskodawca spełnia kryteria kwalifikacji określone w pkt. 10.1 i
10.4 Regulaminu konkursu.
9.
Wnioskodawca złożył tylko jedną fiszkę w ramach konkursu „Human
Smart Cities”.
10.
Fiszka dotyczy wiodącego obszaru tematycznego wskazanego w
Regulaminie konkursu.
Korekta/ uzupełnienie fiszki
11.
W przypadku, gdy fiszka zawierała uchybienia podlegające poprawie
zgodnie z Regulaminem konkursu, zostały one prawidłowo
skorygowane.
uchybienia, które zawierała fiszka (jeśli dotyczy).
DEKLARACJA BEZSTRONNOŚCI I POUFNOŚCI
Ja, niżej podpisany, oświadczam, że składając tę deklarację,
potwierdzam, że zapoznałem się z informacjami dotyczącymi procedury
konkursowej i będę ich przestrzegał. Ponadto deklaruję, że swoje obowiązki
będę wykonywać uczciwie i rzetelnie. Nie ma zależności pomiędzy mną, a
Wnioskodawcą lub współpracującymi z nim osobami, które mogą zaważyć w
sposób nieuzasadniony pozytywnie lub negatywnie na wyniku mojej
oceny/opinii. Zgodnie z moją najlepszą wiedzą i przekonaniem, nie
istnieją żadne fakty ani okoliczności, w przeszłości lub obecnie, bądź
takie, które mogą zaistnieć w najbliższej przyszłości, kwestionujące
moją niezależność w oczach którejkolwiek ze stron. Jeżeli okaże się
podczas procesu oceny, że taki związek istnieje lub powstał,
niezwłocznie zaprzestanę udziału w procesie oceny.
Zobowiązuję się do zachowania poufności wszystkich informacji lub
dokumentów („poufnych informacji”) ujawnionych wobec mnie lub
uzyskanych przeze mnie bądź przygotowanych przeze mnie w toku czy w
wyniku oceny. Zobowiązuję się także do wykorzystywania ich wyłącznie
do celów oceny i nie ujawniania stronom trzecim. Ponadto zgadzam się,
że nie będę przechowywać kopii pisemnych lub elektronicznych
informacji lub pierwowzorów, które zostaną mi dostarczone.
Data………………… Podpis……………………..………………
i Pełnomocnictwo jest wymagane, jeśli fiszkę podpisała osoba, której
umocowanie do składania oświadczeń woli nie wynika wprost z ustawy o
samorządzie gminnym.