(Debe Completarlo El Paciente) Antes De Hablar Con Usted

(debe completarlo el paciente) antes de hablar con usted, el médico podría necesitar información sobre su pérdida involuntaria de orina. e

(Debe completarlo el paciente)
Antes de hablar con usted, el médico podría necesitar información
sobre su pérdida involuntaria de orina. Estas preguntas son
importantes para averiguar cuál es la causa de esta afección. Durante
la consulta, el médico comentará con usted algunas de sus respuestas.
¿Qué cambios le gustaría ver en sus síntomas como consecuencia del
tratamiento que se le aplique?
Descripción de
la pérdida
involuntaria de
orina 1. ¿Hace cuánto tiempo sufre de pérdida involuntaria de orina?
2. ¿Ha recibido tratamiento antes por la pérdida involuntaria de
orina?
3. Encierre en un círculo todos los tratamientos que ha recibido en el
pasado.
Cirugía
Medicamentos
Ejercicios de los músculos pélvicos
Estimulación eléctrica
Entrenamiento de la vejiga
¿Otros?
4. Encierre en un círculo todas las técnicas de autoayuda que ha
probado.
Toallas sanitarias o pañales
Beber menos líquido
Ir al baño con frecuencia
Permanecer cerca de un baño
5. ¿Otras técnicas de autoyuda?
6. ¿Cuán a menudo tiene pérdida involuntaria de orina?
7. ¿Cuánta orina pierde cada día?
Actividades que Encierre en un círculo con cuánta frecuencia cada una
de las
provocan pérdida siguientes actividades le provocan una siguientes
actividades involuntaria le provocan una pérdida de orina.
de orina
1. Al cambiar de posición ya sea al sentarse o pararse.
Nunca Rara vez Ocasionalmente A menudo Siempre No sabe
2. Al correr.
Nunca Rara vez Ocasionalmente A menudo Siempre No sabe
3. Al estornudar o toser.
Nunca Rara vez Ocasionalmente A menudo Siempre No sabe
4. Al reírse.
Nunca Rara vez Ocasionalmente A menudo Siempre No sabe
5. Al levantarse.
Nunca Rara vez Ocasionalmente A menudo Siempre No sabe
6. Al agacharse.
Nunca Rara vez Ocasionalmente A menudo Siempre No sabe
7. Al tratar de alcanzar un objeto.
Nunca Rara vez Ocasionalmente A menudo Siempre No sabe
8. Mientras va apresuradamente al baño.
Nunca Rara vez Ocasionalmente A menudo Siempre No sabe
9. Al correr el agua.
Nunca Rara vez Ocasionalmente A menudo Siempre No sabe
10. Al lavarse las manos.
Nunca Rara vez Ocasionalmente A menudo Siempre No sabe
11. ¿Alguna vez se ha encontrado mojado o húmedo sin darse cuenta del
percance?
Nunca Ocasionalmente Siempre
12. Una vez que su vejiga se siente llena, ¿cuánto tiempo puede
retener la orina?
Tanto como quiera
Unos cuantos minutos
Menos de uno o dos minutos
No sé cuando la vejiga está llena
13. ¿Se despierta en la noche para orinar?
Sí
No
Si la respuesta es afirmativa, ¿con qué frecuencia?
14. Encierre en un círculo cualquiera de las situaciones que pueden
ocurrir cuando orina.
a. Dificultad para comenzar a orinar
b. Flujo de orina muy lento o goteo
c. Molestia o dolor
d. Sangre en la orina
e. Sensación de que su vejiga no se ha vaciado por completo
Consumo de (taza = 6 onzas; vaso = 8 onzas; jarro = 12 onzas)
líquidos y
cigarrillos
1.
¿Bebe café, té o bebidas gaseosas con cafeína?
Sí No
¿Cuánto?
onzas
2.
¿Cuántos vasos de líquido bebe al día (incluidas las bebidas con
cafeína que mencionó anteriormente)?
3.
¿Cuánto líquido bebe durante las dos horas antes de irse a la
cama?
onzas
4. ¿Bebe alcohol?
Sí
No
Si la respuesta es afirmativa, ¿cuánto bebe diariamente?
(1 trago = 12 onzas de cerveza, 6 onzas de vino o 2 onzas de licor
fuerte)
5. ¿Fuma cigarrillos?
Sí
No
Si la respuesta es afirmativa, ¿cuántos paquetes fuma diariamente?
¿Hace cuántos años fuma?
Control intestinal 1. Encierre en un círculo cualquiera de los
siguientes problemas que haya tenido con sus intestinos.
a. Distensión en más de un cuarto de las evacuaciones
b. Frecuencia de evacuaciones menos de 3 veces por semana
c. Período prolongado sin evacuar por más de 7 días
d. Enemas o laxantes (nada de fibra ni granos) más de una vez por mes
2.
¿Alguna vez ha sufrido de pérdida incontrolada de material fecal?
Sí
No
Si la respuesta es afirmativa, ¿con qué frecuencia?
Historial 3. Encierre en un círculo cualquiera de los siguientes
problemas que haya tenido (o que tiene) y la fecha en que ocurrió.
a. Tumor de vejiga
b. Irradiación pélvica
c. Infecciones recurrentes del tracto urinario
d. Cálculos renales
Sólo para mujeres 1. ¿Cuántos hijos tiene?
Número de partos vaginales
Peso del bebé más grande
2.
¿Ya tuvo la menopausia?
Sí
No
Si la respuesta es afirmativa, ¿a qué edad?
3.
¿Usa estrógenos?
Sí
No
Si la respuesta es afirmativa, ¿cuándo comenzó a usarlos (mes y año)?
4. ¿Son los estrógenos...?
Orales
En crema
Ambos
5. ¿Hay alguien en su familia que haya tenido cáncer mamario?
Sí
No
6. ¿Ha tenido una suspensión de la vejiga?
Sí
No
Si la respuesta es afirmativa, ¿cuándo se realizó (mes y año)?
7. ¿Ha tenido una constricción o dilatación uretral?
Sí
No
Si la respuesta es afirmativa, ¿cuándo se realizó (mes y año)?
8. ¿Se le ha practicado una histerectomía?
Sí
No
Si la respuesta es afirmativa, ¿cuándo se realizó (mes y año)?
¿Vaginal o abdominal?
9. ¿Le han extirpado los ovarios?
Sí
No
Si la respuesta es afirmativa, ¿cuándo se realizó (mes y año)?
Gracias por su colaboración. Cuando venga a su evaluación, trate de no
miccionar antes de la visita. Algunos de los exámenes que se realizan
son más útiles con la vejiga llena. Use una toalla sanitaria si está
preocupada por la pérdida involuntaria de orina.
Sólo para hombres 1. ¿Se le ha practicado una cirugía de próstata?
Sí
No
Si la respuesta es afirmativa, explique ¿qué tipo y cuándo se realizó
(mes y año)?
2. ¿Ha sufrido retención urinaria (no puede vaciar la vejiga)?
Sí
No
3. ¿Se le ha dicho que tiene un agrandamiento o hiperplasia de la
próstata?
Sí
No
4. ¿Ha tenido cáncer de próstata?
Sí
No
5. ¿Ha sufrido infecciones prostáticas?
Sí
No
Gracias por su colaboración. Cuando venga a su evaluación, trate de no
miccionar antes de la visita. Algunos de los exámenes que se realizan
son más útiles con la vejiga llena. Use un pañal si está preocupado
por la pérdida involuntaria de orina.
14 Herramientas Información del paciente con incontinencia