HRectangle 2 Envisning Til Det Statlige Barnevernet SKJEMA

hrectangle 2 envisning til det statlige barnevernet =========================================================== skjema a-1 2013 henvi

HRectangle 2 envisning til det statlige barnevernet
===========================================================
SKJEMA A-1 2013
Henvisning
til det statlige barnevernet
Send til:
Bufetat
og aktuell inntaksenhet
Postboks 2233
3103 Tønsberg
Avsenderinformasjon
-------------------
Kommune:
Barneverntjeneste:
Adresse:
Saksbehandler:
Telefon:
Informasjon om barnet (og ev. søsken)
-------------------------------------
Barnets (kommunale) person-id:
Navn:
Kjønn:
Gutt
Jente
Fødsels- og personnummer:
DUF-nummer:
Adresse:
Statsborgerskap:
Enslig mindreårig
Helsøsken (antall):
Halvsøsken (antall):
Stesøsken barnet bor sammen med (antall):
Henvisningen gjelder også søsken (OBS! Send én henvisning for hvert
søsken)
- oppgi likevel søskens personnummer: ………………… / …………………….. / ……………………
/ …………………
Søsken mottar tiltak fra Bufetat – oppgi personnummer: …………….…… /
….…………………. / …………………….
Ønsket bistand
--------------
Institusjon
Fosterhjem
Hjelpetiltak i hjemmet
Foreldre og barn-senter
Tiltak ønskes drøftet
Bakgrunn for henvisningen (oppgi viktigste forhold)
---------------------------------------------------
Forhold v/ omsorgen i hjemmet
Rusproblemer hos barnet
Atferdsvansker hos barnet
Ufødt barn*
* NB! Gi opplysninger om termindato, samt mors navn, fødselsnummer og
adresse, på side 4, under ”Annen informasjon”
Andre opplysninger:
Ønsket tidsperspektiv – plassering/iverksetting den (omtrentlig dato):
Vedtaket
--------
Vedtak er fattet
Vil bli fattet når tiltak foreligger
Planlagt nemndsbehandling den (dato):
Hjemmel (ev. planlagt):
§
Tiltaksplan foreligger
----------------------
Ja
Nei Hvis «Ja» – datert:
Planlagt ferdigstilt den (dato):
Barnet er kartlagt med anerkjent kartleggingsverktøy
----------------------------------------------------
Ja
Nei Hvis «Ja» – datert:
Kartleggingsverktøy:
Familieråd er forsøkt
---------------------
Ja
Nei Hvis «Nei» – er det aktuelt å prøve?
Ja
Nei
Barnets omsorgssituasjon
------------------------
(sett kryss)
Foreldreansvar
Daglig omsorg
Samvær
Bor p.t. hos
Mor
Far
Andre (oppgi relasjon)
Informasjon om foreldre/foresatte/andre
---------------------------------------
(fyll ut)
Navn
Adresse
Telefon
Statsborgerskap
Kontakt med barnet
R – regelmessig S – sporadisk I – ingen
Mor
Far
Annen foresatt
Relasjon:
Verge
Tillitsperson
Særlige behov hos barnet
------------------------
Somatiske forhold – diagnose/beskrivelse:
Aktiv behandling nå?
Ja
Nei Hvis «Ja» – behandlingsinstans:
Psykiske vansker – diagnose/beskrivelse:
Aktiv behandling nå?
Ja
Nei Hvis «Ja» – behandlingsinstans:
Kognitive vansker – diagnose/beskrivelse:
Aktivt treningsopplegg nå?
Ja
Nei Hvis «Ja» – behandlingsinstans:
Annet – diagnose/beskrivelse:
Fastlege:
Annen behandlende lege:
Individuell plan
----------------
Foreligger
Under arbeid
Bør vurderes
Ikke aktuelt
Dagtilbud – barnehage/skole/arbeid
----------------------------------
Aktuelt tilbud:
Deltar regelmessig:
Ja
Nei
Adresse:
Individuell opplæringsplan foreligger:
Ja
Nei
Barnet mottar kommunalt hjelpetiltak nå
---------------------------------------
Ja
Nei Hvis «Ja» – hvilke(t):
Fritidsinteresser/ressurser
---------------------------
Medvirkning – har deltatt i prosessen forut for beslutningen om å
henvise barnet til Bufetat
-----------------------------------------------------------------
Barnet
Mor
Far
Verge
Tillitsperson
Behov for tolk i samhandling med barnet
---------------------------------------
Ja
Nei Hvis «Ja» – språk:
Annen informasjon (hvis ufødt barn, husk å oppgi termindato, samt mors
navn, fødselsnummer og adresse)
----------------------------------------------------------------------
Vedlegg
-------
Underskrifter
-------------
Dato:
leder
Dato:
saksbehandler
5
27. september 2013