Ankieta POMPY CIEPŁA DO PRZYGOTOWANIA CWU (!) Złożenie Ankiety

ankieta: pompy ciepła do przygotowania c.w.u. (!) złożenie ankiety nie gwarantuje realizacji inwestycji. realizacja zależna jest wyłącznie o

Ankieta: POMPY CIEPŁA DO PRZYGOTOWANIA C.W.U.
(!) Złożenie ankiety nie gwarantuje realizacji inwestycji. Realizacja
zależna jest wyłącznie od pozyskania środków UE.
PODSTAWOWE DANE:
Imię:
Nazwisko:
Adres zamieszkania:
Adres e-mail:
Telefon kontaktowy:
DANE INSTALACJI:
Adres:
Miejscowość:
Tytuł prawny do nieruchomości (numer Księgi Wieczystej)
Rodzaj budynku
*
Wolnostojący
*
Bliźniak
*
Zabudowa szeregowa
Rok budowy
Liczba osób korzystająca z instalacji ciepłej wody
(Liczba osób zamieszkujących w budynku będzie weryfikowana z
deklaracją tzw. „śmieciową”)
Proponowane miejsce montażu (kotłownia, pomieszczenie techniczne,
inne)
Powierzchnia pomieszczenia montażu w m2
Wysokość pomieszczenia montażu w m
Czy ściana pomieszczenia montażu jest ścianą zewnętrzną budynku (nie
może być to ściana o odgrodzenia pożarowego budynek na granicy lub
blisko granicy)
Szerokość drzwi, przez które byłaby wnoszona pompa ciepła lub wymiary
okna w pomieszczeniu montażu w m
Dostęp instalacji zimnej i ciepłej wody w pomieszczeniu montażu
*
TAK
*
NIE
Dostęp do instalacji centralnego ogrzewania w pomieszczeniu montażu
*
TAK
*
NIE
Czy sugerowane pomieszczenie montażu posiada jednofazową instalację
elektryczną 230V o mocy 3kW
*
TAK
*
NIE
Czy w budynku jest instalacja cyrkulacji c.w.u.
*
TAK
*
NIE
Średniodobowe zużycie ciepłej wody użytkowej w gospodarstwie domowym
(średnie zużycie 40l/dzień/os)
Pojemność zbiornika na ciepła wodę
*
TAK, pojemność……………..… l
*
NIE
W jaki sposób podgrzewana jest woda w budynku:
*
Centralnie (w kotle)
*
Grzałka elektryczna-bojler
*
Przepływowy ogrzewacz wody elektryczny
*
Przepływowy ogrzewacz wody gazowy
*
Inne-jakie……………………………………..
Jakie systemy grzewcze są obecnie zainstalowane w budynku
*
Kotłownia olejowa
*
Kotłownia gazowa
*
Kotłownia węglowa
*
Kotłownia na drewno
*
Energia elektryczna
Oświadczam, że w budynku nie jest prowadzona działalność gospodarcza
ani działalność rolnicza oraz że pompa ciepła do przygotowania c.w.u.
będzie wykorzystywana tylko i wyłącznie na cele mieszkaniowe.
……………………………………………………
(podpis właściciela)
Oświadczam, że nie posiadam zaległości z tytułu podatków i opłat
lokalnych w tym opłat za zagospodarowanie odpadów komunalnych
……………………………………………………
(podpis właściciela)
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych na cele związane
z projektem zgodnie z przepisami ustawy z dnia 29 sierpnia 1997r. o
ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002r. Nr 101, poz. 926 z póź.
zm.) Zostałem poinformowany, że podanie przeze mnie danych osobowych
jest dobrowolne oraz, że przysługuje mi prawo dostępu do treści swoich
danych oraz ich poprawienia.
.....................................................
(podpis właściciela)