narodowy fundusz zdrowia wniosek o wydanie dokumentu s1 członkowi rodziny zamieszkałemu w państwie ue/efta innym niż państwo zamieszkan

NARODOWY FUNDUSZ ZDROWIA
WNIOSEK O WYDANIE DOKUMENTU S1
CZŁONKOWI RODZINY ZAMIESZKAŁEMU
W PAŃSTWIE UE/EFTA INNYM NIŻ PAŃSTWO ZAMIESZKANIA OSOBY UBEZPIECZONEJ
Uwaga: Formularz należy wypełnić w języku polskim, czytelnie,
drukowanymi literami, bez skreśleń i poprawek,
na maszynie, na komputerze lub odręcznie pismem trwałym, zgodnie z
opisem pól.
==================================================================
1. DANE CZŁONKA RODZINY ZAMIESZKAŁEGO W INNYM PAŃSTWIE UE/EFTA
Nazwisko
Imię (imiona)
Data urodzenia (dd / mm / rrrr)
…… …… …………
Dokument potwierdzający tożsamość
Seria …… Numer ……………………………………………
PESEL
…… …… …… …… …… …… …… …… …… …… ……
1.1
Adres zamieszkania w innym państwie UE/EFTA:
Państwo
Miejscowość
Kod pocztowy
Ulica
Nr domu
Nr lokalu
Nr telefonu
2. DANE OSOBY UBEZPIECZONEJ W NFZ
Nazwisko
Imię (imiona)
Data urodzenia (dd / mm / rrrr)
…… …… …………
Dokument potwierdzający tożsamość
Seria …… Numer ……………………………………………
PESEL
…… …… …… …… …… …… …… …… …… …… ……
2.1
Adres zamieszkania:
Państwo
Miejscowość
Kod pocztowy
Ulica
Nr domu
Nr lokalu
Nr telefonu
3. DANE INSTYTUCJI UBEZPIECZENIA ZDROWOTNEGO W MIEJSCU ZAMIESZKANIA
CZŁONKA RODZINY
Nazwa
Państwo
Miejscowość
Kod pocztowy
Ulica
Nr domu
Nr lokalu
4. DATA ZMIANY PAŃSTWA ZAMIESZKANIA
……/……/…………
5. SPOSÓB ODBIORU DOKUMENTU S1 (zaznaczyć właściwe)
*
osobiście
*
pocztą na adres wskazany w pkt. …
*
za pośrednictwem osoby upoważnionej
*
pocztą na adres:
..............................................................
...............................................................
6. LICZBA ZAŁĄCZNIKÓW
……………
7. POTWIERDZAM ODBIÓR DOKUMENTU S1
…… / …… / ………… (dd/mm/rrrr)
……………………….. (podpis osoby upoważnionej)
Oświadczam, że nie podlegam/członek rodziny nie podlega ubezpieczeniu
zdrowotnemu w innym państwie UE albo EFTA.
W przypadku konieczności ustalenia właściwego ustawodawstwa zwracam
się z wnioskiem o wydanie decyzji w tej sprawie zgodnie z art. 109
ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r., o świadczeniach opieki zdrowotnej
finansowanych ze środków publicznych (Dz. U.z 2008 r. Nr 164, poz.1027
z późn. zm.).
Oświadczam, że wszystkie dane zawarte we wniosku są zgodne ze stanem
prawnym i faktycznym. Jestem świadoma/y odpowiedzialności karnej na
podstawie art. 233 § 1 Kodeksu karnego za zeznanie nieprawdy lub
zatajenie prawdy.
Oświadczam, że zostałem poinformowany/-a, o obowiązku, o którym mowa w
art. 3 ust. 2 rozporządzenia Rady i PE (WE) nr 987/2009
z dn. 16.09.2009 r. dotyczącego wykonywania rozporządzenia (WE) nr
883/2004 w sprawie koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego,
przekazywania …………… Oddziałowi Wojewódzkiemu NFZ informacji,
dokumentów lub dowodów potwierdzających, niezbędnych dla ustalenia
sytuacji ubezpieczeniowej członka mojej rodziny, w tym udzielenia
odpowiedzi na ankiety cyklicznie przesyłane przez Oddział.
Jestem świadomy/ -a, że nieprzekazanie informacji albo nieudzielenie
odpowiedzi na ankietę skutkować będzie utratą przez członka rodziny
prawa do świadczeń opieki zdrowotnej na terenie ……….. na podstawie
wydanego mu dokumentu S1.
............................................……..……....
................................................................................................
Data wypełnienia wniosku (dd / mm / rrrr)
Czytelny podpis Wnioskodawcy lub opiekuna prawnego Wnioskodawcy
INSTRUKCJA WYPEŁNIENIA WNIOSKU:
Dokument S1 REJESTRACJA W CELU OBJĘCIA OPIEKĄ ZDROWOTNĄ wydawany jest,
m.in. członkom rodziny osoby podlegającej ustawodawstwu polskiemu,
jako właściwemu, którzy zostali zgłoszeni do ubezpieczenia zdrowotnego
w NFZ przez tę osobę oraz którzy zamieszkują w innym państwie UE/EFTA
(w Austrii, Belgi, Bułgarii, na Cyprze, w Czechach, Danii, Estonii,
Finlandii, Francji, Grecji, Hiszpanii, Holandii, Irlandii, Islandii,
Lichtensteinie, na Litwie, w Luksemburgu, na Łotwie, Malcie, w
Niemczech, Norwegii, Portugalii, Rumunii, na Słowacji, w Słowenii,
Szwajcarii, Szwecji, na Węgrzech, w Wielkiej Brytanii i we Włoszech)
niż państwo zamieszkania osoby ubezpieczonej.
Wniosek przeznaczony jest do ubiegania się o dokument S1 przez
członków rodziny osoby, która podlega w Polsce ubezpieczeniu
zdrowotnemu w NFZ. a mieszka w Polsce (w przypadku osób podlegających
obowiązkowemu albo dobrowolnemu ubezpieczeniu zdrowotnemu w NFZ) albo
mieszka w innym państwie UE/EFTA (dotyczy wyłącznie osób podlegających
obowiązkowemu ubezpieczeniu zdrowotnemu w NFZ), z zastrzeżeniem że
państwo zamieszkania osoby ubezpieczonej jest inne niż państwo
zamieszkania członka rodziny.
Wniosek wypełnia się oddzielnie dla każdego członka rodziny
spełniającego ww. warunki.
Na podstawie Wniosku o wydanie dokumentu S1 członkowi rodziny
zamieszkałemu w innym państwie UE/EFTA niż państwo zamieszkania osoby
ubezpieczonej nie mogą ubiegać się członkowie rodziny emeryta lub
rencisty podlegającego ustawodawstwu polskiemu, jako właściwemu. Dla
osób tych właściwym Wnioskiem jest Wniosek o wydanie dokumentu S1
emerytowi, renciście lub członkowi rodziny emeryta/rencisty
zamieszkałemu w innym
państwie UE/EFTA.
INSTRUKCJA WYPEŁNIANIA WNIOSKU
Punkty 1
Należy wpisać dane członka rodziny osoby ubezpieczonej zgłoszonego do
ubezpieczenia zdrowotnego w NFZ
Punkt 1.1
Należy wpisać adres zamieszkania członka rodziny w jednym z państw
UE/EFTA innym niż Polska oraz innym niż państwo zamieszkania osoby
ubezpieczonej, która zgłosiła członka rodziny do ubezpieczenia
zdrowotnego w NFZ
Punkt 2
Należy wpisać dane osoby ubezpieczonej posiadającej własny tytuł do
ubezpieczenia zdrowotnego
w NFZ, która zgłosiła członka rodziny do ubezpieczenia zdrowotnego w
NFZ
Punkt 2.1
Należy wpisać adres zamieszkania osoby ubezpieczonej posiadającej
własny tytuł do ubezpieczenia zdrowotnego w NFZ, która zgłosiła
członka rodziny do ubezpieczenia zdrowotnego w NFZ
Punkt 3
Należy wpisać nazwę i adres instytucji ubezpieczenia zdrowotnego w
miejscu zamieszkania członka rodziny, którego dane zostały wpisane w
punkcie 1 Wniosku, w której zostanie zarejestrowany dokument S1
Punkt 4
Należy wskazać datę, od której członek rodziny osoby ubezpieczonej
zamieszkuje w innym niż Polska państwie UE/EFTA
Punkt 5
Należy wskazać preferowany sposób odbioru dokumentu S1 poprzez
zaznaczenie właściwego kwadratu.
W przypadku wyboru opcji:
*
pocztą na adres - należy wpisać adres, na który powinien zostać
przesłany dokument S1
*
za pośrednictwem osoby upoważnionej – przy odbiorze dokumentu S1
osoba upoważniona powinna okazać upoważnienie zawierające serię i
nr dokumentu potwierdzającego tożsamość (zawierającego zdjęcie)
osoby upoważnionej oraz podpis osoby zamieszkałej w innym państwie
UE/EFTA lub jej przedstawiciela ustawowego
Punkt 6
Należy wpisać liczbę załączników do Wniosku.
Dokumenty, jakie należy przedłożyć wraz z Wnioskiem o wydanie
dokumentu S1, to:
*
dokument potwierdzający bieżące opłacanie składek na ubezpieczenie
zdrowotne w NFZ przez osobę ubezpieczoną, która zgłosiła członka
rodziny do ubezpieczenia zdrowotnego w NFZ
*
dokument potwierdzający zgłoszenie do ubezpieczenia zdrowotnego
członka rodziny
*
w przypadku, gdy członkiem rodziny jest osoba (dziecko, wnuk),
która ukończyła 18 lat – dokument potwierdzający kontynuowanie
nauki lub orzeczenie o znacznym stopniu niepełnosprawności albo
inne traktowane na równi
*
dokument potwierdzający dokonanie zmiany danych adresowych członka
rodziny,
Punkt 7
Jest wypełniany przy odbiorze dokumentu S1 przez osobę do tego
upoważnioną
UWAGA!
Osoby zamieszkałe w innym państwie UE/EFTA zobowiązane są do dokonania
odpowiednich zmian danych osobowych, w tym zgłoszenia obecnego adresu
zamieszkania w innym państwie UE/EFTA poprzez złożenie druku ZUS
ZCNA/ZCZA za pośrednictwem płatnika składek na ubezpieczenie zdrowotne
w NFZ albo osobiście
we właściwym Oddziale ZUS.
UWAGA!
Wnioski, w których nie zostanie wpisana datyawypełnienia oraz bez
podpisu nie będą rozpatrywane!

  • MINISTARSTVO POLJOPRIVREDE 640 NA TEMELJU ČLANAKA 1 I 4
  • SUPPLEMENTARY TABLE 1 ANNOTATION FEATURES OF THE 23 NONRESPONSIVE
  • DEN TJUGONDE OASEN 1 PETRUS 312 D ÄR KVINNOR
  • PRODUCT NUMBER 845GAPNH1 RELEASE DATE 020305 TESTED
  • ESTEMOS ALERTA VICARIATO APOSTÓLICO DE YURIMAGUAS YO PASTOR DE
  • TEMA 6 ESTIMACIÓN TEMA 6 ESTIMACIÓN 1ESTIMACIÓN PUNTUAL
  • FICHA DE COLABORACION CON LA FUNDACION SOLIDARIDAD DEL HENARES
  • ACTA ADMINISTRATIVA DE LA JUNTA DE ACLARACIONES DE LA
  • EL PRÍNCIPE DE LA NIEBLA GUÍA DE LECTURA
  • REPUBLIKA HRVATSKA OPĆINSKO IZBORNO POVJERENSTVO OPĆINE PIROVAC KLASA 01301170102
  • MODELO DE CONTRATO PARA LA COMPRA VENTA DE UNA
  • COMUNE DI RENATE PROVINCIA DI MILANO INDIRIZZI
  • DAGSORDEN TIL MØDE ONSDAG DEN 9 SEPTEMBER 2020 KLOKKEN
  • INHALTSVERZEICHNIS 1 ZIELE AUFGABEN UND METHODEN DER SOZIALEN BETREUUNG
  • EDUCACIÓN FÍSICA 3º ESO TRABAJO SOBRE NUTRICIÓN Y EJERCICIO
  • ANEXO CONVOCATORIA 212016 UNIVERSIDAD NACIONAL DE FORMOSA ANEXO CONVOCATORIA
  • PROJEKTNI PRIJEDLOG PODACI O PREDLAGATELJU IME I PREZIME PREDLAGATELJA
  • SEZNAM EXTERNÍCH ČLENŮ ZKUŠEBNÍCH KOMISÍ PRO STÁTNÍ ZÁVĚREČNÉ ZKOUŠKY
  • INTERNATIONAL SOCIETY FOR THE HISTORY OF MEDICINE (ISHM)
  • TEMAS CLAVES DEL MOVIMIENTO DE ANTIGLOBALIZACIÓN UNA PERSPECTIVA CIENTÍFICOESPIRITUAL
  • MAL ALIMLARINA AİT TİP SÖZLEŞME BIRIM FIYAT HIZMET
  • 5 PRIEKULES NOVADA PAŠVALDĪBAS BŪVVALDEI SAULES IELA 1
  • 2019 APPEL À PROJETS DOSSIER DE CANDIDATURE PLATEFORME
  • LA FAUNA LA FAUNA VERTEBRADA ESTÁ REPRESENTADA SOLAMENTE POR
  • HOW MUCH DO ISLANDS MATTER IN SLUICING? SUSUMU KUNO
  • MERLIN OBRAZAC MA VER 30 IMENOVANJE ADMINISTRATORA
  • CHM 111 CONVE RSIONS (SOLUTIONS) CH1 MATH SKILLS TOOLBOX
  • STATEWIDE SCIENCE ASSESSMENT GRADESSTUDENTS SCIENCE ALL STUDENTS IN GRADES
  • MANDATE TEMPLATE BEFORE USING THE MANDATE TEMPLATE PLEASE READ
  • BILAG TIL ANVENDELSE VED AFGIVELSE AF ANMODNING OM PRÆKVALIFIKATION