Žádost O Poskytnutí Údajů O Spotřebě Energie Podle §

žádost o poskytnutí údajů o spotřebě energie podle § 11, odst. 1, písm. o) zákona 458/2000 sb., (vyplňte čitelně hůlkovým písmem)

Žádost
O poskytnutí údajů o spotřebě energie
podle § 11, odst. 1, písm. o) zákona 458/2000 Sb.,
(vyplňte čitelně hůlkovým písmem)
Provozovatel distribuční soustavy
GasNet, s.r.o.
IČ: 27295567, DIČ: CZ27295567
Klíšská 940/96
Zápis v OR: Krajský soud v Ústí nad Labem
400 01 Ústí nad Labem
spisová značka: C 23083
Důvod žádosti:
Žadatel žádá o poskytnutí údajů o spotřebě energie na odběrném místě
uvedeném v této
žádosti.
Žadatel požaduje údaje ze zúčtování vystavených v letech od   do  
.
Zmocněnec žadatele:
Příjmení, jméno, titul / Obchodní jméno:  
Ulice:  
Číslo pop./orient.:  
Obec:  
PSČ:  
Stát:  
Telefon:  
E-mail:  
IČ:  
DIČ:  
Zapsán v Obchodním rejstříku:  
Oddíl:  
Vložka:  
Zastoupen:  
Funkce: 
Adresa pro zasílání korespondence:  
Název dokladu potvrzujícího, že zmocněnec je poskytovatelem
energetických služeb. Doklad je nedílnou přílohou této žádosti (kopie
výpisu z obchodního rejstříku, živnostenského rejstříku atp.).
Jedná se o doklad:  
Žadatel (Zákazník) / Umístění odběrného místa
Příjmení, jméno, titul zákazníka:  
Datum narození zákazníka:  
EIC kód odběrného místa:  
Ulice OM:  
Obec:  
PSČ:  
Telefon:  
Plná moc žadatele udělená zmocněnci pro tento účel
Já, zákazník odběrného místa uvedeného v této žádosti, zmocňuji osobu
uvedenou v oddíle „Zmocněnec“ v této žádosti, aby mým jménem vyžádal u
provozovatele distribuční soustavy údaje, které jsou předmětem této
žádosti.
V  
dne  
podpis zákazníka
Zmocněnec: tuto plnou moc přijímám a stvrzuji správnost údajů
uvedených v této žádosti.
V  
dne  
podpis zmocněnce
Zákaznická linka GasNet 555 90 10 10, [email protected], www.gasnet.cz