SOLICITUD DE PRÁCTICAS / ESTANCIAS FORMATIVAS DE ESTUDIANTES DATOS

solicitud de prácticas / estancias formativas de estudiantes datos personales apellidos y nombre dni/pasaporte dirección persona

SOLICITUD DE PRÁCTICAS / ESTANCIAS FORMATIVAS DE ESTUDIANTES
DATOS PERSONALES
Apellidos y Nombre DNI/Pasaporte
Dirección personal
Correo electrónico
Teléfono Fijo: Móvil:
Nacionalidad:
DATOS ACADÉMICOS
Titulación que se está cursando:
Curso académico y asignaturas cursadas1:
Universidad/Centro docente:
CONVENIO DE REFERENCIA:
Existe o aporta convenio de la institución docente de procedencia con:
□ Centro Sanitario
□ Universidad de Oviedo
□ Administración sanitaria
Principado de Asturias
□ No aporta convenio
Información complementaria sobre el convenio de referencia (nombre,
instituciones firmantes, fecha de firma, otras informaciones):
DATOS ESTANCIA FORMATIVA SOLICITADA:
Centro:
Departamento/Servicio/Unidad:
Periodo formativo solicitado: Fecha inicio: Fecha fin:
Tutor responsable de las prácticas/estancia formativa:
OBJETIVOS ESPECÍFICOS QUE EL SOLICITANTE PRETENDE ALCANZAR DURANTE LA
ESTANCIA FORMATIVA:
*
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ACTIVIDADES QUE SOLICITA REALIZAR EN LA ESTANCIA FORMATIVA:
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DOCUMENTACIÓN ACOMPAÑANTE A LA SOLICITUD:
*
Documento de solicitud normalizado.
*
Fotocopia del DNI (ambas caras), NIE o pasaporte (páginas datos de
identificación y visado si es ciudadano extracomunitario.
*
Certificación académica del Centro docente/Universidad en la que
aparezca incluida la matrícula del curso en el que se realizan las
prácticas1.
*
Existencia de un convenio específico firmado con el centro
sanitario, o con la administración sanitaria del Principado de
Asturias.
*
En el caso de los estudiantes de grado, informe del centro docente
de la Universidad de Oviedo donde se imparta dicha formación, de
adecuación del alumno para el desarrollo de las prácticas
solicitadas, que emitirá una vez recibidos los documentos
anteriores, y en el que se incluya la información siguiente:
*
Existencia de convenio o acuerdo formativo en vigor entre la
Universidad de procedencia y la Universidad de Oviedo.
*
Existencia de capacidad docente o compromiso de que el alumno no
interferirá con las prácticas programadas
*
Existencia de un tutor/colaborador docente asignado
*
Copia del seguro individual de accidentes y de responsabilidad
civil para el periodo de duración de las prácticas.
*
Certificado original de antecedentes penales, que le habiliten
para la realización de prácticas clínicas en ámbitos relacionados
con menores de edad.
*
Copia de la tarjeta sanitaria europea o seguro sanitario para el
periodo de duración de las prácticas.
Por la presente el solicitante acepta las condiciones generales
establecidas en el procedimiento y se compromete, en el caso de ser
admitida su solicitud, al cumplimiento de las normas generales del
SESPA y las internas del centro, así como aquellas que señale la
legislación vigente, especialmente en lo relativo a la
confidencialidad y Protección de datos de carácter personal.
En a de de 20
Fdo:
Órgano al que se dirige la solicitud: GERENCIA DEL AREA SANITARIA
___________________
Información Legal sobre LOPD:
En cumplimiento de lo dispuesto en REGLAMENTO (UE) 2016/679 DEL
PARLAMENTO EUROPEO Y DEL CONSEJO de 27 de abril de 2016 relativo a la
protección de las personas físicas en lo que respecta al tratamiento
de datos personales y a la libre circulación de estos datos y por el
que se deroga la Directiva 95/46/CE (Reglamento general de protección
de datos), así como de la Ley Orgánica 3/2018, de 5 de diciembre, de
Protección de Datos Personales y garantía de los derechos digitales,
la Administración del Principado de Asturias le informa que los datos
personales recabados a través del presente formulario, así como los
generados en el transcurso de la relación administrativa, serán
incorporados a un fichero de su titularidad llamado “Registro de
Alumnos/as de titulaciones relacionadas con las Ciencias de la
Salud-Área Sanitaria" cuya finalidad es "Gestión de los alumno/as en
formación de titulaciones relacionadas con las ciencias de la salud
que realicen rotaciones o prácticas en centros sanitarios".
Usted puede ejercitar los derechos de acceso, rectificación,
cancelación y oposición enviando por correo o presentando
presencialmente el correspondiente formulario a la Oficina de Atención
Ciudadana (SAC) en el Edificio de Servicios Múltiples C/ Coronel
Aranda, 2 - 33005 Oviedo (Asturias) o a los distintos registros de la
Administración del Principado de Asturias. También se pueden ejercitar
estos derechos de forma electrónica a través del mismo formulario y
que está disponible en la siguiente dirección:
https://sede.asturias.es/.
1 Incorporar a la solicitud certificación académica emitida por la
Universidad/Centro Docente del curso y asignaturas cursadas.
Dirección General de Planificación Sanitaria
Servicio de Investigación y Gestión del Conocimiento 2