Załącznik Nr 7 Do SIWZ – Oświadczenie O Braku

załącznik nr 7 do siwz – oświadczenie o braku podstaw do wykluczenia ……………………………………………..……… pieczęć wykonawcy oświadczenie wykon

Załącznik nr 7 do SIWZ – Oświadczenie o braku podstaw do wykluczenia
……………………………………………..………
pieczęć Wykonawcy
OŚWIADCZENIE WYKONAWCY
składane na podstawie art. 25a ust. 1 ustawy z dnia 29 stycznia 2004
r. Prawo zamówień publicznych
DOTYCZĄCE BRAKU PODSTAW DO WYKLUCZENIA Z POSTĘPOWANIA
Przystępując do udziału w postępowaniu o udzielenie zamówienia
publicznego na:
Usługę ubezpieczenia BIAŁOSTOCKIEGO CENTRUM ONKOLOGII IM. MARII
SKŁODOWSKIEJ – CURIE
Ja niżej podpisany __________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
Działając w imieniu i na rzecz
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
(pełna nazwa (firma) dokładny adres Wykonawcy; w przypadku składania
oferty przez Wykonawców występujących wspólnie podać pełne nazwy
(firmy) i dokładne adresy wszystkich członków podmiotów występujących
wspólnie)
w imieniu reprezentowanego przeze mnie Wykonawcy oświadczam, że:
1.
Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na
podstawie art. 24 ust 1 pkt 12-23 ustawy PZP.
2.
Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na
podstawie art. 24 ust. 5 ustawy PZP.
3.
Oświadczam, że zachodzą w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z
postępowania na podstawie art. …………. ustawy PZP (podać mającą
zastosowanie podstawę wykluczenia spośród wymienionych w art. 24
ust. 1 pkt 13-14, 16-20 lub art. 24 ust. 5 ustawy PZP).
Jednocześnie oświadczam, że w związku z ww. okolicznością, na
podstawie art. 24 ust. 8 ustawy PZP podjąłem następujące środki
naprawcze: ……………………………………………………………………………………………
Miejsce i data
________________________________________________________________
(podpis osoby lub osób figurujących w rejestrach uprawnionych do
reprezentacji Wykonawcy lub uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy
we właściwym pełnomocnictwie)
Oświadczam, że następujący/e podmiot/y, na którego/ych zasoby powołuję
się w niniejszym postępowaniu, tj.:
…………………………………………………………………….………………………
_________________________________________________________________________________________________
(pełna nazwa (firma) dokładny adres NIP / PESEL KRS/CEiDG
Nie podlegają wykluczeniu z postępowania o udzielnie zamówienia
Miejsce i data
________________________________________________________________
(podpis osoby lub osób figurujących w rejestrach uprawnionych do
reprezentacji Wykonawcy lub uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy
we właściwym pełnomocnictwie)
Oświadczam, że następujący/e podmiot/y, będące podwykonawcą/ami
…………………………………………………………………….………………………
_________________________________________________________________________________________________
(pełna nazwa (firma) dokładny adres NIP / PESEL KRS/CEiDG
Nie podlegają wykluczeniu z postępowania o udzielnie zamówienia
Miejsce i data
________________________________________________________________
(podpis osoby lub osób figurujących w rejestrach uprawnionych do
reprezentacji Wykonawcy lub uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy
we właściwym pełnomocnictwie)