forma de determinación de elegibilidad de tanf/re-determinación (sfy 2013) por favor complete esta forma a la entrada y después de esto ca

FORMA DE DETERMINACIÓN DE ELEGIBILIDAD DE TANF/RE-DETERMINACIÓN (SFY
2013)
Por favor complete esta forma a la entrada y después de esto cada
24-meses para los clientes que continúan estando en cuidado continuo.
Por favor mantenga una copia de esta forma en el expediente del
cliente o en un archivo separado.
Número de Caso ID:
Número de Seguro Social: (no necesita ser completado, si se recogió en
otras formas)
Favor de circular el más apropiado:
Determinación inicial
Re-determinación
1.
¿ Envuelve el caso a un niño menor viviendo en el hogar de un padre o
al cuidado de un relativo?
Escriba Sí o No
Si la contestación a la pregunta 1 es no, usted no necesita contestar
la pregunta 2 ó 3. El cliente no es elegible para TANF y el
trabajador(a) necesitará circular “no” abajo. Si la contestación es
sí, proceda a 2.
2.
¿Es la familia actualmente elegible para Medicaid, HUSKY, Cupones para
Alimentos, asistencia de dinero en efectivo o asistencia de cuidado de
niño?
Escriba Sí o No
Si la contestación a la pregunta 2 es sí, usted no necesita contestar
la pregunta 3. La familia es automáticamente elegible para TANF y el
trabajador(a) deberá circular “sí”. Si la contestación es no, o el
trabajador(a) es incapaz de determinar si la familia recibe cualquier
de estos beneficios, entonces el trabajador(a) deberá proceder con la
pregunta 3.
3.
Número de Padres, niños, y relativos viviendo en el hogar
75% del Ingreso Mediano del Estado (Anual)
75% del Ingreso Mediano del Estado (Mensual)
Es el ingreso familiar menor del 75% de IME para el tamaño familia?
Escriba Sí o No, o Incapaz de Determinar
2
$ 52,006.23
$4,333.85
3
$ 64,242.99
$5,353.58
4
$ 76,479.75
$6,373.31
5
$ 88,716.51
$7,393.04
6
$ 100,953.27
$8,412.77
7
$ 103,247.66
$8,603.97
8
$ 105,542.06
$8,795.17
9
$ 107,836.45
$8,986.37
10
$ 110,130.84
$9,177.57
7/1/12 – 6/30/13
Si la contestación a la pregunta es sí, entonces el trabajador(a)
deberá circular “sí” en la caja de abajo. Si la contestación es no,
entonces el trabajador(a) circulará “no”. Si la contestación es
incapaz de determinar, entonces el trabajador (a) deberá circular
“incapaz de determinar”. Al final de cada trimestre, los resultados de
esta determinación deberán ser reflejados en la forma de Reporte PARA.
Estado de Elegibilidad de TANF (favor de circular la contestación
apropiada):

No
Incapaz de Determinar
Fecha:______________________________ Nombre del
Proveedor:_________________________________________
/var/www/doc4pdf.com/temp/44761.DOC

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