Załącznik Nr 2 Do SWZ Nazwa I

załącznik nr 2 do swz ..................................................................... ..............................................

Załącznik nr 2 do SWZ
.....................................................................
.....................................................................
Nazwa i adres firmy (Wykonawcy)
.....................................................................
(NIP, REGON)
OŚWIADCZENIA WYKONAWCY
dotyczy postępowania prowadzonego w trybie przetargu nieograniczonego
pn. „Opracowanie dokumentacji architektoniczno-budowlanej i nadzór
inwestorski dotyczący przebudowy w zakresie dostosowania do ochrony
przeciwpożarowej budynków „B” i „D” Państwowej Uczelni Stanisława
Staszica w Pile: I- Projekt budowlany. II - Nadzór inwestorski.”
I.
Informacje ogólne
1.
Czy Wykonawca jest mikroprzedsiębiorstwem bądź małym lub średnim
przedsiębiorstwem?
tak
nie
Zgodnie z zaleceniem Komisji z dnia 6 maja 2003 r. dotyczącym
definicji mikroprzedsiębiorstw oraz małych i średnich przedsiębiorstw
(Dz. Urz. UE L 124 z 20.5.2003, str. 36) oraz art. 105 i 106 ustawy z
dnia 2 lipca 2004 r. o swobodzie działalności gospodarczej (Dz. U. z
2016 r. poz. 1829 z późn. zm.):
*
mikroprzedsiębiorstwo to przedsiębiorstwo, które, w co najmniej
jednym z dwóch ostatnich lat obrotowych zatrudniało mniej niż 10
osób i którego roczny obrót lub roczna suma bilansowa nie
przekraczała 2 milionów EUR,
*
małe przedsiębiorstwo to przedsiębiorstwo, które, w co najmniej
jednym z dwóch ostatnich lat obrotowych zatrudniało mniej niż 50
osób i którego roczny obrót lub roczna suma bilansowa nie
przekraczała 10 milionów EUR,
*
średnie przedsiębiorstwa: przedsiębiorstwa, które nie są,
mikroprzedsiębiorstwami ani małymi przedsiębiorstwami i które, w
co najmniej jednym z dwóch ostatnich lat obrotowych zatrudniało
mniej niż 250 osób i których roczny obrót nie przekraczał 50
milionów EUR lub roczna suma bilansowa nie przekraczała 43
milionów EUR.
2.
Czy Wykonawca bierze udział w postępowaniu o udzielenie zamówienia
wspólnie z innymi Wykonawcami?
tak
nie
Jeżeli tak:
a.
Proszę wskazać rolę Wykonawcy w grupie (lider, odpowiedzialny za
określone zadania itd.)
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
b.
Proszę wskazać pozostałych Wykonawców biorących wspólnie udział w
postępowaniu o udzielenie zamówienia:
……………………………………………………………………………………………………………………………………….……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Uwaga! W przypadku wspólnego ubiegania się o zamówienie przez
Wykonawców, oświadczenie Wykonawcy składa każdy z Wykonawców wspólnie
ubiegających się o zamówienie.
3.
Czy Wykonawca w celu potwierdzenia spełniania warunków udziału w
postępowaniu polega na zdolności innych podmiotów?
tak
nie
Jeżeli tak, to Wykonawca zobowiązany jest do wypełnienia i podpisania
oświadczenia o poleganiu na zasobach innych podmiotów (Oświadczenie, o
którym mowa w pkt II.2.) oraz pisemnego zobowiązania oddania do
dyspozycji niezbędnych zasobów – załącznik nr 4 do swz.
4.
Czy Wykonawca zamierza powierzyć podwykonawcom jakiekolwiek części
zamówienia?
tak
nie
Jeżeli tak, proszę wypełnić poniższą tabelę:
Lp.
Firmy podwykonawców
Wskazanie części zamówienia powierzonej podwykonawcom
1
2
Oświadczam, że:
a.
podwykonawstwo nie zmienia moich zobowiązań, jako Wykonawcy;
b.
jako Wykonawca jestem odpowiedzialny za działania, uchybienia i
zaniedbania pracy podwykonawcy, jego przedstawicieli lub
pracowników w takim zakresie, jak gdyby były one moimi
działaniami, uchybieniami lub zaniedbaniami, moich
przedstawicieli lub pracowników;
c.
Zamawiający nie jest związany stosunkami zobowiązaniowymi z
podwykonawcami, ale może skorzystać ze wszelkich praw nabytych
przeze mnie w stosunku do nich;
d.
będę pozostawał w pełni odpowiedzialny w stosunku do
Zamawiającego za zlecone do podwykonania części zamówienia.
II.
Oświadczenie Wykonawcy składane na podstawie art. 125 ust. 1
ustawy z dnia 11 września 2019 r. (Dz.U. z 2019 r. poz. 2019 z
późn. zmian.) r. Prawo zamówień publicznych, zwanej dalej
„ustawą”, dotyczące spełnienia warunków udziału w postępowaniu.
Na potrzeby niniejszego postępowania o udzielenie zamówienia
publicznego, oświadczam, co następuje:
II.1.Informacja dotycząca Wykonawcy:
Oświadczam, że spełniam warunki udziału w postępowaniu określone przez
zamawiającego w ogłoszeniu o zamówieniu oraz w specyfikacji warunków
zamówienia.
II.2. Informacja w związku z poleganiem na zasobach innych podmiotów:
Oświadczam, że w celu wykazania spełniania warunków udziału w
postępowaniu, określonych przez Zamawiającego w ogłoszeniu o
zamówieniu oraz w specyfikacji warunków zamówienia, polegam na
zasobach następującego podmiotu:
……………..…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….………...…………………………………………….……………………………………………………………………………………………………………..
w następującym zakresie: ………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………..
(wskazać podmiot i określić odpowiedni zakres dla wskazanego
podmiotu).
Podmiot, na którego powołuje się Wykonawca składa pisemne zobowiązanie
oddania do dyspozycji niezbędnych zasobów – załącznik nr 4 do swz.
II.3. Informacja dotycząca podmiotu, na którego zasoby powołuje się
Wykonawca:
Oświadczam, że podmiot, na którego zasoby powołuję się spełnia warunki
udziału w postępowaniu określone przez zamawiającego w ogłoszeniu o
zamówieniu oraz w specyfikacji warunków zamówienia w zakresie, w jakim
się na nie powołuję.
III.
Oświadczenie Wykonawcy składane na podstawie art. 125 ust. 1
dotyczące przesłanek wykluczenia z postępowania.
Na potrzeby niniejszego postępowania o udzielenie zamówienia
publicznego, oświadczam, co następuje:
III.1. Oświadczenie dotyczące Wykonawcy:
1.
Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na
podstawie
art. 108 ust. 1 ustawy Pzp.
2. Oświadczam, że zachodzą w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z
postępowania na podstawie art. 108 ust. 1 ustawy Pzp. Jednocześnie
oświadczam, że w związku z ww. okolicznością, na podstawie art. 110
ust. 2 ustawy jeżeli udowodni zamawiającemu, że spełnił łącznie
przesłanki w pkt. 1) do 3)
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………..………………….........………………………………………………………………………………………………………………
III.2. Oświadczenie dotyczące podmiotu, na którego zasoby powołuje się
Wykonawca:
Oświadczam, że następujący podmiot, na którego zasoby powołuję się w
niniejszym postępowaniu, tj.……………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
(podać pełną nazwę/firmę, adres, a także w zależności od podmiotu:
NIP/PESEL, KRS/CEiDG)
nie podlega wykluczeniu z postępowania o udzielenie zamówienia na
podstawie art. 108 ust. 1 ustawy Pzp.
III.3. Oświadczenie dotyczące podwykonawcy niebędącego podmiotem, na
którego zasoby powołuje się Wykonawca:
Oświadczam, że następujący podmiot, będący podwykonawcą:
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
(podać pełną nazwę/firmę, adres, a także w zależności od podmiotu:
NIP/PESEL, KRS/CEiDG),
nie podlega wykluczeniu z postępowania o udzielenie zamówienia na
podstawie art. 108 ust. 1 ustawy pzp.
IV. Oświadczenie dotyczące podanych informacji:
Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach
są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną
świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy
przedstawianiu informacji.
Miejscowość i data :
............................................................
.............................................................................
Podpis osoby/osób upoważnionych do składania
oświadczeń woli w imieniu Wykonawcy