Dnia R (imię Nazwisko I

......................., dnia ............... r. ......................................................... ................................

......................., dnia ............... r.
.........................................................
.........................................................
(imię, nazwisko i adres inwestora)
Powiatowy Inspektor Nadzoru Budowlanego
w.......................................................................
Dot. sprawy:................................... (sygn. akt)
Zawiadomienie o terminie rozpoczęcia robót budowlanych
Zgodnie z art. 41 ust. 4 ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. - Prawo
budowlane (tekst jedn.: Dz. U. z 2006 r., nr 156, poz. 1118 z późn.
zm.) zawiadamiam, że z
dniem............................................... w oparciu o
decyzję o pozwoleniu na budowę z
dnia.......................................,
nr......................................., wydanej przez
..............................................................
rozpoczynam roboty budowlane na nieruchomości położonej w
......................................., przy
ul.........................................................., dz. nr
ew.................................. polegające na
budowie......................................................................................................................................
Obowiązki kierownika budowy pełnić będzie:
...............................................................,
zamieszkała/y
w..................................................................,
przy
ul........................................................................................................................................................................
Obowiązki inspektora nadzoru inwestorskiego pełnić będzie:
...............................................................,
zamieszkała/y
w..................................................................,
przy
ul........................................................................................................................................................................
Na podstawie §4 ust. 1 rozporządzenia Ministra Infrastruktury z dnia
26 czerwca 2002 r. w sprawie dziennika budowy, montażu i rozbiórki,
tablicy informacyjnej oraz ogłoszenia zawierającego dane dotyczące
bezpieczeństwa pracy i ochrony zdrowia (Dz.U. Nr 108, poz. 953 z późn.
zm.) wnoszę o wydanie dziennika budowy.
......................................................
(data i podpis)
Załączniki:
1.
oświadczenie kierownika budowy (robót), stwierdzające sporządzenie
planu bezpieczeństwa i ochrony zdrowia oraz przyjęcie obowiązku
kierowania budową (robotami budowlanymi), a także zaświadczenie o
przynależności do izby samorządu zawodowego,
2.
w przypadku ustanowienia nadzoru inwestorskiego - oświadczenie
inspektora nadzoru inwestorskiego, stwierdzające przyjęcie
obowiązku pełnienia nadzoru inwestorskiego nad robotami
budowlanymi, a także zaświadczenie o przynależności do izby
samorządu zawodowego,
3.
informacja zawierająca dane zamieszczane w ogłoszeniu o
bezpieczeństwie pracy i ochronie zdrowia na terenie budowy.