Sociaal Fonds Voor De Levensmiddelenbedrijven Met Talrijke Bijhuizen Formulier

sociaal fonds voor de levensmiddelenbedrijven met talrijke bijhuizen formulier ao202 edmond van nieuwenhuyselaan 8 - 1160 brussel tel: 0

Sociaal fonds voor de levensmiddelenbedrijven met talrijke bijhuizen
Formulier AO202
Edmond Van Nieuwenhuyselaan 8 - 1160 Brussel
Tel: 02 788 05 94 - Fax: 02 788 05 91 - e-mail: [email protected]
AANVRAAG VOOR HET BEKOMEN VAN EEN AANPASSINGSTOELAGE
VOOR DEFINITIEVE ARBEIDSONGESCHIKTHEID
Terug te sturen aan:
Laurence Pira
Sociaal Fonds 202
Van Nieuwenhuyselaan 8
1160 Brussel
Bediende
Naam Voornaam
Naam van de echtgenoot/ote of wettelijke samenwonende:
Geboortedatum Rijksregisternummer
Straat Nr Bus
Postnummer Gemeente
Tel Bankrekening
Arbeidsduur uren/week (voltijdse arbeidsregime is uren/week)
Ik wenst alle briefwisseling betreffende dit dossier in de volgende
taal te ontvangen 1  Nederlands
 Frans
Werkgever
Onderneming
RSZ-nr
Straat Nr Bus
Postnummer Gemeente
Te contacteren persoon
Functie
Tel Fax E-mail
Bovenstaande werkgever en bediende verklaren dat de
arbeidsovereenkomst die hen verbond
(verbrekingsdatum) definitief werd verbroken wegens overmacht
ingevolge definitieve arbeidsongeschiktheid van de bediende.
Beide ondertekenaars verbinden zich ertoe het Sociaal Fonds in te
lichten over eventuele wijzigingen in deze situatie.
Handtekening van de bediende
(+ gelezen en goedgekeurd)
Handtekening van de werkgever
(+ gelezen en goedgekeurd)
Toe te voegen documenten:
*
het document dat de verbreking van de arbeidsovereenkomst door
overmacht vaststelt;
*
een attest van de arbeidsgeneesheer;
*
het bewijs dat de betrokkene hetzij werkloosheidsuitkeringen
hetzij ziekte- of invaliditeitsuitkeringen geniet.
Uw persoonlijke gegevens zullen opgenomen worden in een bestand dat
het Sociaal fonds voor de levensmiddelenbedrijven met talrijke
bijhuizen - Edmond Van Nieuwenhuyselaan 8, 1160 Brussel - in de
mogelijkheid stelt de sector-CAO uit te voeren.
Op grond van de wet van 8 december 1992 betreffende de persoonlijke
levenssfeer heeft u recht op inzage van de u betreffende gegevens en
op een eventuele correctie ervan
1 Stip het passende vak aan.