Mercedes S Dominguez DDS MS PA Specialist In Endodontics

mercedes s. dominguez, d.d.s., m.s., p.a. specialist in endodontics h istorial médico información personal nombre___________

Mercedes S. Dominguez, D.D.S., M.S., P.A.
Specialist in Endodontics
H ISTORIAL MÉDICO
Información Personal
Nombre__________________________________ Fecha de nacimiento (mm/dd/aa)____/____/___
Sexo__ Altura____ Peso______
Nombre de su médico___________________________________________
Teléfono de su médico_________________________
Dirección de su
médico_______­­­______________________________________________ Fecha (mm/dd/aa)_____/______/_______
Nombre de su dentista__________________________________________
Referido por__________________________________

Aunque su dentista trata primariamente la zona del interior y
alrededor de su boca, esta forma parte de cuerpo. Problemas de salud
que usted pueda tener, o alguna medicación que usted esté tomando,
puede ser información muy importante para el tratamiento que reciba de
su dentista. Le agradeceríamos que contestara las siguientes
preguntas.
C onteste las siguientes preguntas lo
más exactamente posible. ¿Ha tenido o tiene algo de lo aquí señalado?:
Alta presion arterial

¿Está dando el pecho?

Enfermedad de corazón, ataque, cirugía

Píldora anticonceptiva

Soplo, fiebre reumática

Problemas de estómago, úlceras

Embolia cerebral

Tiene SIDA o es HIV positivo

Diabetes, alto o bajo azúcar sanguíneo

Asma, fiebre del heno

Problema pulmonar- tuberculosis-bronquitis, enfisema

Transfusión de sangre anterior a 1990

Alergia al latex

Enfermedad de riñón, cirugía o diálisis

Enfermedad de hígado, ictericia

Anemia

Sinusitis crónica

Enfermedad venérea

¿Está tomando alguna medicina herbal?

¿Consume alcohol diariamente?

Hemorragia excesiva en el pasado o en su familia.

Epilepsia, convulsions o ataques

Tratamiento de Cáncer, tumores

Toma anticoagulantes o coumadin

¿Tiene alguna prótesis artificial o implantes?

Problemas con anestesia, o ansiedad dental

¿Toma drogas ilegales?

Toma hormonas

Glaucoma

Embolismo

Depresión o ansiedad

Tratamiento de ATM, TMJ

Medicinas para perder peso (Redux, Phen Fen, )

Enfermedad de tiroides
hypo 
hyper 
¿Está embarazada?

Si esta embarazada. ¿En que mes esta? ___mes


¿Ha tenido algún otro problema médico o intervención quirúrgica que no
este en la lista? Escríbalos:
___________________________________________________________________________________________________________
¿Ha tomado algún medicamento en los últimos tres años? Escríbalos:
___________________________________________________________________________________________________________
¿Es alérgico o reacciona a algún medicamento? Escríbalos:
___________________________________________________________________________________________________________

CONSENTIMINETO
1.
Autorizo la utilización de cualquier información referente a mi
salud o tratamiento (o la de mis hijos) con el propósito de
evaluaciones y reclamaciones administrativas al seguro.
2.
Entiendo que soy responsable de todos los costes del tratamiento
dental.
3.
Por la presente autorizo el pago de todos los beneficios de la
aseguradora directamente al doctor, de lo contrario a mi.
4.
Doy fe de la veracidad de la información contenida en esta página.
____________________________________________ Fecha (mm/dd/aa)____/____/____
Firma del paciente, padres, o representante legal
Las Colinas Medical Plaza II  7200 N. Hwy 161, Ste. 215  Irving, TX
75039  Ph: 972.556.2100  Fax: 972.556.2112