surat pernyataan tidak pernah dijatuhi hukuman pidana ===================================================== yang bertanda tangan di bawah i
SURAT PERNYATAAN TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN PIDANA
=====================================================
Yang bertanda tangan di bawah ini :
N a m a :
...............................................................................
NIP. :
...............................................................................
Tempat dan Tgl. Lahir :
...............................................................................
Pangkat/golongan ruang :
...............................................................................
Jabatan :
...............................................................................
Unit Kerja :
...............................................................................
Instansi :
...............................................................................
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya tidak pernah dijatuhi hukuman
pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai
kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam
dengan pidana penjara.
Demikianlah Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk
dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan persyaratan peserta seleksi
calon Pejabat Pimpinan Tinggi Pratama di lingkungan Pemerintah Kota
Pagar Alam dan apabila dikemudian hari ternyata isi Surat Pernyataan
ini tidak benar yang mengakibatkan kerugian bagi Negara, maka saya
bersedia menanggung kerugian tersebut.
......................, .................2019
…………………………………
MATERAI
Rp. 6.000
………………………………….