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Concurso Nuestras Culturas Formulario De Participación Completa Este Formulario

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Concurso Nuestras Culturas
Formulario de Participación
Completa este formulario y envíalo junto a tu obra según las instrucciones
de participación.
1.- Identificación de la o el participante:
Nombre y apellido:
RUT:__________________________________________________________________________
Fecha de nacimiento (DD-MM-YYYY):
Dirección personal: _
Comuna: _
Región: _
Teléfono (celular o fijo):_
Ingresa tu correo electrónico con letra imprenta y de manera clara:
_
2.- Datos de la obra
Título de la obra:
Descripción breve del contenido de la obra (no más de 10 líneas):
3.- Disciplina a la que postula, marque con una X.
Pintura
Nanometraje
Fotografía
Narrativa
Poesía
Especificar técnica (ejemplo: acuarela, óleo, acrílico u otro).
Señalar si entrega en cd o DVD
Señalar peso y formato del archivo
Señalar peso y formato del archivo
Señalar peso y formato del archivo
4.- IMPORTANTE
a.
Beca de formación
De resultar esta obra ganadora de un primer lugar usted también podrá
optar a una beca que cubrirá matricula y mensualidad para hacer un
curso o taller voluntario sobre la disciplina en la que concursó, en
el lugar más cercano a su domicilio.
La fecha de realización del curso será de acuerdo a su disponibilidad
y según la oferta local disponible.
El curso deberá desarrollarse entre el segundo y el cuarto trimestre
de 2015.
Indique si está disponible para participar en un curso o taller
voluntario. Por favor marque con una X, la opción que más le acomode.
______Participaré
______No Participaré
b.
Autorización
Autorizo al CNCA para hacer uso de mi obra con fines promocionales y/o
culturales (requerido para participar):
Firma ___________________
c.
Notificación
Indique si desea recibir la notificación de selección del concurso
Nuestras Culturas al correo electrónico indicado claramente en el N°2
de esta Ficha:
______Sí
______No

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