La Pancreatitis Aguda Es Una Patología Frecuente Y Potencialmente

la pancreatitis aguda es una patología frecuente y potencialmente grave en la que el manejo nutricional influye de manera importante en su de

La pancreatitis aguda es una patología frecuente y potencialmente
grave en la que el manejo nutricional influye de manera importante en
su desarrollo, de tal forma que se puede considerar un tratamiento
específico en los casos graves. Éstos suponen aproximadamente el 20%
de los pacientes y presentan una mortalidad entre el 8-39%.
En los casos leves se suele proceder a un ingreso en dieta absoluta y
posterior reintroducción progresiva de la dieta. Aunque se ha
demostrado que una reintroducción temprana acorta la duración del
ingreso, existe incertidumbre acerca del momento y del tipo de dieta
idóneos.
Las pancreatitis graves son estados hipercatabólicos que se presentan
en pacientes que frecuentemente presentan déficits nutricionales
basales. El soporte nutricional iniciado precozmente por vía enteral
ha demostrado un beneficio significativo respecto a la vía parenteral
en cuanto a tasa de infección, control de glucemia y mortalidad. Este
beneficio puede relacionarse con una disminución de la traslocación
bacteriana. Si bien tradicionalmente se ha empleado la vía
nasoyeyunal, existen estudios que apoyan la vía nasogástrica, mucho
más accesible.
Introducción
La pancreatitis aguda se definió en la conferencia de consenso de
Atlanta de 19921 como una inflamación aguda del páncreas con
afectación variable de otro órganos o estructuras, tanto a nivel
loco-regional como sistémico. Los criterios que delimitan la gravedad
se estructuraron en 3 grandes grupos: datos de fallo orgánico,
complicaciones locales o marcadores pronósticos de gravedad. El fallo
orgánico se definió como shock (TA sistólica menor de 90 mmHg),
insuficiencia respiratoria (Presión arterial de O2 menor de 60 mm Hg),
insuficiencia renal (creatinina mayor de 2 mg/dl tras rehidratación) o
hemorragia gastrointestinal (mayor de 500 ml en 24 h). Las
complicaciones locales son la presencia de necrosis, aceptada como tal
cuando afecta a más del 30% ó a un diámetro de más de 3 cm de la
glándula, valorado mediante TC con contraste; pseudoquistes agudos,
colecciones encapsuladas por una pared de tejido fibroso o de
granulación o abscesos pancreáticos, colecciones intraabdominales de
pus en la proximidad del Mientras que la tasa de mortalidad global de
la pancreatitis aguda ronda el 2%5, los episodios graves presentan una
mortalidad entre el 8-39%3.
Dada la elevada mortalidad en las pancreatitis agudas graves, es
importante identificarlas precozmente de cara a un manejo intensivo.
Pancreatitis aguda leve
¿Es necesario el soporte nutricional?
En principio, no es necesario15,16. Únicamente se recomienda cuando
sea imposible reiniciar la dieta oral en un plazo máximo de 5-7 días.
¿Cuándo reiniciar la nutrición oral?
Las recomendaciones, la más clara es la del American College of
Gastroenterology (ACG), que propone reiniciar la dieta cuando el
paciente no precise opiáceos, no refiera náuseas o vómitos y presente
una exploración con ruidos hidroaéreos presentes sin hipersensibilidad
abdominal3. La European Society for Parenteral and Enteral Nutrition
(ESPEN) sugiere hacerlo cuando el paciente no refiera dolor y los
enzimas pancreáticos estén en descenso, insistiendo en que sea lo más
precoz posible15.
¿Con qué reiniciar la tolerancia oral?
En este punto existe un cierto consenso, recomendándose una dieta baja
en grasa, < 30% de las calorías totales ingeridas, sin considerar
necesarios preparados especiales. La relación entre
hipertrigliceridemia y pancreatitis aún no está bien definida. Está
demostrado que durante la pancreatitis aguda pueden aumentar los
niveles plasmáticos de ácidos grasos libres, colesterol y
triglicéridos. Por otro lado, aunque la infusión intravenosa de ácidos
grasos no ha demostrado poder inducir una pancreatitis, la
hipertrigliceridemia importante, típicamente con valores > 1.000
mg/dL, se acepta como una de las causas clásicas de pancreatitis aguda23.
Existen dos estudios metodológicamente similares que comparan
reiniciar tolerancia con líquidos con pasar directamente del ayuno a
dieta blanda.
La tolerancia oral en la pancreatitis aguda leve se debería iniciar de
forma temprana pudiendo emplear directamente una dieta blanda baja en
grasa.
Pancreatitis aguda grave
¿Es necesario el soporte nutricional?
El soporte nutricional se considera beneficioso en las pancreatitis
agudas graves en todas las guías clínicas consultadas. incluso la
posibilidad de iniciar el soporte nutricional de manera precoz e
indiscriminada, para luego mantenerla en los casos que finalmente
resultan graves.
¿Nutrición enteral o parenteral?
Las guías clínicas consultadas coinciden en recomendar la nutrición
enteral como primera opción, especificando la ESPEN su prioridad
incluso ante pseudoquistes o fístulas pancreáticas30. El empleo de la
vía parenteral se reserva como rescate, cuando la enteral no es
tolerada o no puede aportar las necesidades calculadas. La guía de la
ESPEN para la nutrición parenteral30 sugiere emplear esta vía
únicamente cuando la enteral no logre cubrir los objetivos propuestos,
y disminuir su aporte según vayan aumentando los ingresos por vía
enteral. Las guías de las sociedades gastroenterológicas recomiendan
añadir nutrición parenteral si existe un íleo importante13 o de más de
5 días de duración.
La nutrición enteral aporta una serie de ventajas sobre la parenteral
en el manejo del paciente crítico. Mantiene mejor la barrera mucosa
intestinal, asocia menos infecciones, presenta menos complicaciones
mecánicas y metabólicas y además es más barata. Sin embargo, el uso de
la vía enteral en pacientes con intolerancia gastrointestinal puede
asociarse con una alimentación insuficiente y malnutrición32.
¿Cuándo iniciar el soporte nutricional?
Todas las guías clínicas recientes recomiendan un inicio precoz,
aunque con matices. La recomendación del club español es iniciar en
las primeras 48 h postingreso, buscando una mejor tolerancia12,
mientras que la ACG propone una valoración inicial de 3-4 días para
estimar la gravedad3. La ESPEN, si bien no propone plazos, sí
recomienda un inicio lo más precoz posible15. En cualquier caso no hay
que olvidar que una resucitación agresiva con fluidos intravenosos
para evitar la hipovolemia y un adecuado control sintomático para
disminuir la posibilidad de intolerancia digestiva son siempre las
primeras medidas a emplear ante una pancreatitis aguda de pronóstico
grave3.
Las recomendaciones actuales se realizan a partir de estudios en los
que el inicio de la nutrición se produce mayoritariamente en un plazo
de 72 horas desde el ingreso, sea éste el plazo máximo recomendado
para comenzar el soporte nutricional si el paciente aún no tolera la
vía oral.
¿Qué tipo de nutrición enteral emplear?
La guía clínica de la ESPEN es la única que ofrece una recomendación
clara15. Afirma que las fórmulas peptídicas se pueden usar de forma
segura, aunque, si es bien tolerada, también se puede emplear una
fórmula estándar.
Existen además varios estudios que valoran la posibilidad de incluir
suplementos en la nutrición enteral. Las intervenciones más valoradas
han sido en primer lugar probióticos y prebióticos (generalmente
fibra) y en segundo lugar inmunomoduladores como la glutamina. El
empleo de probióticos pretende evitar el descenso en la población
intestinal de anaerobios y el sobrecrecimiento de enterobacterias, que
son las que, mediante traslocación bacteriana, causan la mayoría de
las infecciones pancreáticas.
En principio, la fibra insoluble debe evitarse en los enfermos
críticos. La soluble puede ser beneficiosa, si bien no se recomienda
en pacientes con íleo o con riesgo de isquemia mesentérica, por lo que
probablemente debería evitarse en las fases iniciales de la
pancreatitis grave.
Existen varios ensayos clínicos que valoran el suplementar la
nutrición parenteral con glutamina en el paciente crítico en general57
o en las pancreatitis agudas obteniéndose resultados favorables en los
3 casos.
Por último, dada la importancia de mantener la vía enteral, es
importante destacar que existen varias posibilidades para intentar
evitar la suspensión de la nutrición enteral por intolerancia. Si bien
el nivel de evidencia es bajo, un inicio precoz intentando acortar al
máximo el íleo, la perfusión continua, el desplazamiento del extremo
distal de la sonda y el empleo de fórmulas peptídicas y de ácidos
grasos de cadena corta o incluso de fórmulas elementales prácticamente
libres de grasa pueden mejorar la tolerancia.
¿Por qué vía se administra la nutrición enteral?
Las dudas surgen entre la vía nasogástrica y la nasoyeyunal. Si bien
las guía española no se pronuncia claramente a favor de una u otra
vía, en una revisión reciente publicada en 2008 en gastroenterología y
hepatología, se acepta la ausencia de datos que indiquen la
superioridad de la vía nasoyeyunal.