Federación Andaluza De Triatlón Estadio Olímpico Puerta F

federación andaluza de triatlón estadio olímpico, puerta f - modulo 18 41092 - sevilla informe médico en la competición

Federación Andaluza de Triatlón
Estadio Olímpico, Puerta F - Modulo 18
41092 - SEVILLA
Informe Médico en la Competición
Fecha:
Lugar:
Nombre de la prueba:
Delegado Tecn. ó
Juez Arbitro
Teléfono contacto para incidencias:
MEDICO 1 (Obligatorio según normativa)
Nombre:
Firma
Nº Colegiado:
DNI:
Tfno. contacto:
MEDICO 2 (Opcional)
Nombre:
Firma
Nº Colegiado:
DNI:
Tfno. contacto:
AMBULANCIA 1 (UVI móvil, Obligatoria según normativa)
Empresa:
Firma
Tlf Empresa:
Responsable/ Coordinador:
Tlfno Contacto en la prueba:
AMBULANCIA 2
Empresa:
Firma
Tlf Empresa:
Responsable/ Coordinador:
Tlfno Contacto en la prueba:
PERSONAL DE LA AMBULANCIA
Función que desempeña
COMPAÑIAS DE SEGURO QUE CUBREN A LOS TRIATLETAS PERTENECIENTES A LA
FATRI
ACCIDENTES
Allianz Seguros
RESPONSABILIDAD CIVIL
Berckley
En caso de accidente, las consideradas (siempre valoración medica)
leves serán tratadas por los servicios médicos de la prueba, si se
trata de una URGENCIA trasladar al CENTRO HOSPITALARIO MAS CERCANO. Si
no es considerado de urgencia, trasladar a los centros concertados con
BEIMAN.
Informe Médico:
Nº DE DORSAL
NOMBRE Y APELLIDOS DEL DEPORTISTAS
DESCRIPCIÓN DEL ACCIDENTE
DIAGNÓSTICO / ATENCIÓN PRESTADA
¿NECESITÓ TRASLADO A HOSPITAL?
SI
NO
SI
NO
SI
NO
SI
NO
SI
NO
SI
NO
SI
NO
Firma facultativo Médico: Firma: D.T. o Juez Árbitro
Fdo. ______________________________________
Fdo._______________________________
Federación Andaluza de Triatlón – Estadio Olímpico Puerta F - Modulo
18
Tel: 954460298 - Móvil: 607557151 - Fax: 954460514
e-mail: [email protected] –
www.triatlonandalucia.org
CIF: V14383855 – RAED: 9905