DARBU ATĻAUJAS PIEPRASĪJUMS DARBAM LVRTC EST AIZSARGJOSLĀS Datums (DDMMGGGG)

darbu atļaujas pieprasījums darbam lvrtc est aizsargjoslās datums (dd.mm.gggg) izejošā dokumenta numurs 1. darbu atļauj

DARBU ATĻAUJAS PIEPRASĪJUMS
DARBAM LVRTC EST AIZSARGJOSLĀS
Datums (DD.MM.GGGG) izejošā dokumenta numurs
1.
Darbu atļaujas pasūtītājs:
Juridiskās personas nosaukums: juridiskās personas nosaukums
Vienotais reģistrācijas Nr.: vienotais reģ. numurs
Juridiskā adrese: Ielas nosaukums, numurs, pilsēta (vai apdzīvota
vieta), pasta indekss
Būvkomersanta reģistrācijas Nr.: būvkomersanta reģistrācijas numurs
Kontakttālrunis: tālruņa numurs
Elektroniskais pasts: e-pasts
2.
Darbu izpildītājs:
Juridiskās personas nosaukums: juridiskās personas nosaukums
Vienotais reģistrācijas Nr.: vienotais reģ. numurs
Juridiskā adrese: Ielas nosaukums, numurs, pilsēta (vai apdzīvota
vieta), pasta indekss
Būvkomersanta reģistrācijas Nr.: būvkomersanta reģistrācijas numurs
Atbildīgais darbu vadītājs: Vārds, Uzvārds
Sertifikāta Nr.: sertifikāta Nr.
Kontakttālrunis: tālruņa numurs
Elektroniskais pasts: e-pasts
3.
Atjaunošanas darbu izpildītājs: (ja darbi ir saistīti ar rakšanu,
ielas seguma uzlaušanu, un ir nepieciešama zaļās zonas un ielas
seguma atjaunošana (darbības notiek LVRTC EST aizsargjoslā)
Juridiskās personas nosaukums: juridiskās personas nosaukums
Vienotais reģistrācijas Nr.: vienotais reģ. numurs
Juridiskā adrese: juridiskā adrese
Būvkomersanta reģistrācijas Nr.: būvkomersanta reģistrācijas numurs
Atbildīgais darbu vadītājs: Vārds, Uzvārds
Sertifikāta Nr.: sertifikāta Nr.
Kontakttālrunis: tālruņa numurs
Elektroniskais pasts: e-pasts
4.
Plānotie darbi LVRTC EST aizsargjoslā:
plānotie EST darbi plānotie citu inženierkomunikāciju darbi
iekšējais EST jaunas kabeļu kanalizācijas izbūve
ceļu/ielu segumu izbūve/rekonstrukcija esošās kabeļu kanalizācijas
papildināšana
ceļu/ielu segumu virskārtas atjaunošana kabeļu ievada izbūve
grāvju rakšanas/atjaunošanas darbi (0) kabeļa/-u ieguldīšana kabeļu
kanalizācijā ceļa zīmju/reklāmu uzstādīšana (0) kabeļa/-u
ieguldīšana gruntī
citi darbi (mežsaimniecība, lauksaimniecība)
5.
Projekta nosaukums, adrese : projekta nosaukums , darbu veikšanas
adrese.
Sākuma adrese: Ielas nosaukums, numurs, pilsēta/novads/apdzīvota
vieta/koordinātes Latvijas augstumu sistēmā
Beigu adrese: Ielas nosaukums, numurs, pilsēta/novads/apdzīvota
vieta/koordinātes Latvijas augstumu sistēmā
Ievada adrese: Ielas nosaukums, numurs, pilsēta/novads/apdzīvota
vieta/koordinātes Latvijas augstumu sistēmā
6.
Darbu vispārējs apraksts: pamatdarbi , kopējais trases garums
7.
Plānotie darbi LVRTC EST aizsargjoslās tiks veikti saskaņā ar
ierīkošanas projektu/ tehnisko shēmu/ būvprojektu (vajadzīgo
pasvītrot) un saistošajiem dokumentiem:
saskaņojuma Nr.: LVRTC saskaņojuma numurs, kuru DD.MM.GGGG.
saskaņojusi valsts akciju sabiedrība “Latvijas Valsts radio un
televīzijas centrs”
projekta reģistrācijas Nr.: reģistrācijas Nr., kuru DD.MM.GGGG.
apstiprinājusi pilsētas/novada Būvvalde.
LVRTC DD.MM.GGGG. parakstīts kabeļu kanalizācijas nomas līgums Nr.:
 Nr.
atļauja darbu veikšanai (rakšanai) Nr.:  Nr., kuru DD.MM.GGGG.
izsniedzis Rīgas domes Satiksmes departaments.
8.
Būvkomersants: uzņēmums, kas izstrādāja projektu , nosaukums ,
būvkomersanta reģ.nr. reģistrācijas numurs, reģ.datums ,
e-pasts.
Būvprojekta izstrādātājs: Vārds, uzvārds , sertifikāta Nr.:
sertifikāta Nr.,
tālr. Nr.: tālruņa Nr. , e-pasts: e-pasts
9.
Plānotais darbu izpildes laiks no DD.MM.GGGG. līdz DD.MM.GGGG.
10.
Lūdzu izsniegt darbu atļauju LVRTC piederošo elektronisko sakaru
tīklos darbu veikšanai:
LVRTC kabeļu kanalizācijā
rakšanas darbi LVRTC elektronisko sakaru tīklu aizsargjoslās
avārijas rakšanas darbi
11.
Pielikumi
Ieskanētas projekta lapas , kur redzami skaņojumi ar komunikāciju
turētājiem un būvvaldes akcepts.
VAS “Latvijas Valsts radio un televīzijas centrs’’ apstiprināta
paredzamo darbu skice vai shēma.
Ar šo uzņemos atbildību par sniegto ziņu patiesīgumu un pievienoto
dokumentu likumīgu izcelsmi.
Darbu atļaujas pieprasītājs:
Dokumenta parakstītāja amats Parakstītāja vārds, uzvārds
Datums (DD.MM.GGGG)
Aizpildīta veidlapa jāparaksta ar elektronisko parakstu un jānosūta
e-pasts: [email protected]
Informācija par aizpildīšanu t. 26696054