PATVIRTINTA Palangos Miesto Savivaldybės Vietos Bendruomenės Tarybos Posėdyje 2015m

patvirtinta palangos miesto savivaldybės vietos bendruomenės tarybos posėdyje 2015m. balandžio 23 d. vietos bendruomenės 2015 m.

PATVIRTINTA
Palangos miesto savivaldybės Vietos
Bendruomenės tarybos posėdyje
2015m. balandžio 23 d.
VIETOS BENDRUOMENĖS 2015 M. PROJEKTO PARAIŠKA
PROJEKTO PAVADINIMAS
PROJEKTO ORGANIZATORIUS
Juridinio asmens pavadinimas
(Juridinio asmens kodas, adresas, telefonas, faksas, el. pašto
adresas)
(juridinio asmens atsiskaitomoji sąskaita, banko pavadinimas, banko
kodas)
Vardas, pavardė (jei teikia fizinis asmuo)
PROJEKTO VADOVAS
(vardas, pavardė telefonas, mobilusis telefonas, el. pašto adresas))
Projekto aprašymas, TIKSLAI, VYKDYMO VIETA
PROJEKTO ĮGYVENDINIMO DATA
Projekto FINANSAVIMAS
Projekto biudžetas
Bendra projekto lėšų suma
Iš jos
Iš savivaldybės prašoma suma
Kiti projekto finansavimo šaltiniai
PROJEKTO IŠLAIDŲ SĄMATA
Eil.
Nr.
Išlaidų pavadinimas
I ketv.
II ketv.
III ketv.
IV ketv.
Bendra suma, Lt
Finansavimo šaltiniai
Prašoma skirti iš savivaldybės biudžeto, € (eurai)
Kitų šaltinių skiriamų lėšų suma,
€ (nurodyti kiekvieną finansuotoją)
1. Projekto vykdymo išlaidos (komandiruotės, maitinimo, patalpų,
transporto, sporto inventoriaus ir įrangos nuomos išlaidos, paslaugų
ir prekių pirkimo, kitos su projekto vykdymu susijusios išlaidos)
Iš viso (1)
2 Nenumatytos išlaidos ( ne daugiau kaip 5 proc. visos Savivaldybės
skiriamos lėšų dalies)
Iš viso (2)
3. Ilgalaikio materialiojo ir nematerialiojo turto įsigijimas
Iš viso (3)
Iš viso (1+2+3)
TEIKIAMI DOKUMENTAI
Eil. Nr.
Dokumento pavadinimas
Vieno egzemplioriaus
lapų skaičius
1.
Projekto paraiška (2 egz.: 1 originalas ir 1 kopija)
2.
Projekto teikėjo registracijos pažymėjimo kopija (2 egz.: su kopijos
tikrumo žyma)
3.
Bendradarbiavimo sutarties (jeigu projektas vykdomas su partneriais)
kopija (vienos sutarties 2 egz.: kopijos)
4.
Projekto dalyvių sąrašas (2 egz.: )
(jie nepateikiami, jei projektas skirtas neapibrėžtai visuomenės
grupei arba jei tai yra konfidenciali informacija)
KITOS PASTABOS
Tvirtinu, kad paraiškoje pateikta informacija yra tiksli ir teisinga.
Jei VBT pripažins projektą tinkamu ir priims sprendimą teikti projektą
finansavimui, sutinku pasirašyti sutartį Palangos miesto savivaldybe
ar kitokiais budais vykdyti projekto įgyvendinimą.
_____________ ___________ ____________________________
(Data) parašas (vardas, pavardė)
2