Nº Procedimiento 180087 Código SIACI SKI3 ANEXO II Solicitud

nº procedimiento 180087 código siaci ski3 anexo ii solicitud de admisión a la convocatoria de provisión de jefatura

Nº Procedimiento
180087

Código SIACI
SKI3
ANEXO II
Solicitud de admisión a la convocatoria de Provisión de Jefatura
Asistencial del
Servicio de Salud de Castilla-La Mancha (SESCAM)
Plaza a la que se concursa
JEFE DE SERVICIO DE MEDICINA INTERNA. COMPLEJO HOSPITALARIO DE TOLEDO
Fecha D. O. C. M
8 de junio de 2015
DATOS PERSONALES DEL/ LA SOLICITANTE
Apellido primero:
 
Apellido segundo:
 
Nombre:
 
D.N.I.:
 
Teléfono de contacto:
 
Correo electrónico de contacto:  
Domicilio:
 
Localidad:
 
Provincia:
 
Cód.Postal:
 
Fecha de nacimiento:
 
Nacionalidad:
 
DATOS PROFESIONALES
Centro donde presta servicios:
 
Provincia Centro:
 
Teléfono donde presta servicios:
 
Fax:
 
Observaciones:
 
La información facilitada se recogerá en un fichero informático de
datos de carácter personal, cuya titularidad corresponde a la Gerencia
de Atención Especializada del Complejo Hospitalario de Toledo, con la
finalidad de posibilitar la gestión y ordenación del personal y el
registro de personal. Podrá solicitar los derechos de acceso,
rectificación, cancelación y oposición ante dicho responsable, cuya
sede está situada en la Avda. de Barber, nº 30, 45005 TOLEDO, o
mediante tramitación electrónica. Para cualquier cuestión relacionada
con esta materia puede dirigirse a las oficinas de información y
registro o al correo electrónico [email protected]
Acreditación del cumplimiento de los requisitos
Autorizaciones
AUTORIZA a esta Gerencia de Atención Especializada del Complejo
Hospitalario de Toledo para que pueda proceder a la comprobación y
verificación de los siguientes datos:
SI NO: Los acreditativos de identidad.
SI NO: Los datos o documentos que se encuentren en poder de la
Administración regional, concretamente los siguientes:
*
Documento  , presentado con fecha   ante la unidad   de la
Consejería de  
*
Documento   , presentado con fecha   ante la unidad   de la
Consejería de  
Todo ello en los términos establecidos en los artículos 4 y 5 del
Decreto 33/2009, de 28 de abril, por el que se suprime la aportación
de determinados documentos en los procedimientos administrativos de la
Administración de la Junta de Comunidades de Castilla-La Mancha y de
sus organismos públicos vinculados o dependientes, comprometiéndose,
en caso de no autorización, a aportar la documentación pertinente.
Documentación
a) Fotocopia compulsada del documento nacional de identidad, en caso
de no autorización, NIE o pasaporte el concursante.
b) Fotocopia compulsada del titulo de la especialidad.
c) Currículum profesional donde consten los méritos valorables según
el baremo establecido en el Anexo I de la convocatoria, y
documentación acreditativa de los mismos mediante documento original o
fotocopia compulsada. La fecha hasta la cual se computarán los méritos
alegados vendrá referida al día de la publicación de esta Resolución
en el Diario Oficial de Castilla-La Mancha.
El tribunal podrá requerir a los interesados para cualquier tipo de
aclaración que sobre documentación presentada planteasen, y éstos
estarán obligados a facilitársela. Si este requerimiento no es
atendido no se valorará el mérito correspondiente.
d) Proyecto técnico relacionado con la gestión de la unidad
asistencial a la que opta que especifique su organización,
funcionamiento y actividades de la misma, con inclusión de propuestas
concretas en orden a su actuación y estructuración de las mismas a
corto y medio plazo.
Además de la información antes descrita, declara aportar los
siguientes documentos
1º  
2º  
3º  
4º  
5º  

El/la solicitante abajo firmante manifiesta que son ciertos los datos
que se hacen constar en la presente solicitud de admisión a la
convocatoria de provisión de Jefe de Servicio asistencial del Servicio
de Salud de Castilla-La Mancha.
En   a   de   de 2015.
(Firma)
 
GERENCIA DEL COMPLEJO HOSPITALARIO DE TOLEDO. Avda. de Barber, 30.
45005 TOLEDO.