“anne dostu uygulamalar” (ed: kadayıfçı o, coşar çetin f). oktay kadayıfçı, fatma coşar çetin. lamaze felsefesi doğuma ruhsal ve bedensel haz

“Anne Dostu Uygulamalar” (Ed: Kadayıfçı O, Coşar Çetin F). Oktay
Kadayıfçı, Fatma Coşar Çetin. Lamaze Felsefesi Doğuma Ruhsal Ve
Bedensel Hazırlık, s: 111-120, Cross Basım ve Yayıncılık, ISBN:
978-605-85704-5-0.
ANNE DOSTU UYGULAMALAR
Prof. Dr. Oktay KADAYIFÇI
Yrd.Doç.Dr. Fatma COŞAR ÇETİN
Başta Sağlık Bakanlığı olmak üzere tüm bilimsel kuruluşlar hepimizin
yarınları olan bebeklerin sağlıklı bir anne organizmasında gelişmesi,
iyi bir ortamda doğması ve yaşama ideal koşullarda başlaması için
bebek dostu hastane kavramını getirmiş ve bunu uygulayacağını
kanıtlamış ve ilerde prensiplerden ödün vermeyeceğini güvendiği
hastanelere bebek dostu hastane sertifikasını vermiştir. Gerçektende
tüm bu önlemler istenilen hedeflere beklenenden çok daha kısa sürede
çok daha büyük bir başarıyla erişmiştir. Ana Çocuk Sağlığı Genel
Müdürü Sayın Rıfat KÖSE’den bu konuyla ilgili gelişmeleri ve sonuçları
gösteren istatistikleri alıp irdelediğimde hayrete düşmedim desem
yalan olur. Bilindiği gibi anne ve çocuk ölümleri ülkelere göre
sırayla yazılır ise gelişmişlik düzeyiyle tamamen paralel olduğunu
görürüz. Buna bir istisna Türkiye’dir. Çünkü anne ve çocuk
ölümlerindeki son olumlu gelişme, gelişmişlik düzeyimizin öylesine
önünde ki neredeyse çok gelişmiş ülkelere yaklaşmış olduğunu gördüm.
Amerika’da gebelik ve doğum sırasındaki kişi başı harcama Avrupa’daki
birçok gelişmiş ülke ile kıyaslanmayacak kadar yüksektir. Buna karşın
anne ve çocuk ölümleri daha fazladır. Amerika’nın kendi içinde dahi
Afrika kökenli Amerikalıların mortalite dahil doğum komplikasyonları
toplumun diğer kesimine göre 4 kat daha fazladır. Ayrıca bu fazla
harcamaya karşın anne mutluluğu Avrupa ile kıyaslanamayacak kadar daha
azdır. Bildiğiniz gibi bu nedenle de hekim ve hasta çatışmaları ve
malpraktis davaları her geçen gün artıyor.
Yukarıda sözünü ettiğimiz gerçekler sağlık hizmeti veren kuruluş ve
bireyleri tıpkı bebek dostu hastane gibi anne dostu kuruluşlar
oluşturmaya yönlendirmiş ve birçok kurum anne dostu olma şartlarını
yerine getirip ilgili resmi kurumlardan bunu kanıtlayan bir belge
almıştır. Bu tür kuruluşlara The Mother Friendly Childbirth Initiative
adı verilir. Dikkatinizi çekmek istediğim bu kuruluşlara hastane
adının verilmemiş oluşudur. Bunun nedeni gebelik ve doğum bir hastalık
değildir. Bu nedenle de hastanede yatmaz. Ev dahi anne dostu kuruluş
haline getirilebilir.
Avrupa’daki gelişmiş hastanelerde girişimsel doğum ve
komplikasyonların çok daha az olduğunu yukarıda belirtmiştik. Ve
bilirmisiniz ki Avrupa’daki bu başarılı kuruluşlarda Amerika’nın tam
aksine doğumların büyük bir çoğunluğu ebeler veya pratisyen hekimler
tarafından yaptırılıyor. İlk bakışta bu gerçek inanılmaz gibi
görünüyor ama unutmayalım ki yine Amerika’da bir atasözü vardır:
Elinde çekiç olan her şeyi çivi görür. Ameliyat ve girişimsel doğum
yapma yetkisi olan çoğu kez endikasyonu biraz geniş tutup yetkisi
kullanır. Yetkisi olmayan ise daha sabırlı hareket edip gereğinde bir
üst basamağa başvurur. Bu nedenle birçok hastanede bu görüşün doğru
olup olmadığını bilimsel olarak kanıtlamak amacıyla çalışmalar
yapılmış ve doğruluğu ortaya çıkmıştır. Hatta bazı kuruluşlar daha da
ileri gidip “doktor yok sorun da yok” diye pankartlar
hazırlamışlardır.
Tüm sözünü ettiğimiz teknoloji ve girişimlerin gereğinden geniş
endikasyonla kullanılması hem maliyeti artırmış hem de bulguların
hatalı yorumlanmasına neden olmuş veya teknolojideki geçici hatalar
hekimi yanıltmıştır. Tüm bu gerçekler sadece tedavi modalitesinin
uygulanması değil tanı araç ve gereçlerinin uygulanmasının da kanıta
dayalı endikasyonlarla uygulanmalı gerçeğini kanıtlamaktadır. Çoğu kez
bir gebe takibinde bebek ve anne ayrı ayrı değerlendirilir hale
gelmiştir. “Fetus as a patient” kavramı ayrı bir ihtisas dalını
oluşturmuş ve gebe ile anne bir bütünden ziyade ayrı ayrı
değerlendirilir olmuştur. Normal gebelik, yüksek riskli gebelik ve
perinatoloji birbirinden ayrı alt bilim dalı haline gelmiştir. Bu
kopuklukta bir dereceye kadar tüm bu olumsuzluklara yol açmıştır.
Birçok bilimsel gerçek bir bebek için en iyi besin maddesinin anne
sütü olduğunu kanıtlamasına rağmen Amerika’da Avrupa ile
kıyaslanmayacak kadar az anne bebeğini anne sütü ile besler. Bunun
nedeni tam olarak bilinmemekle birlikte bu olgunun gerçek olduğu
bilinmektedir. Amerika’daki diğer önemli bir olumsuzlukta gebelerin
güvenli ortamda doğum yapma olasılığını etkileyen birçok faktörün
oluşudur. Eğer sosyal güvenceniz yok ise güvenli bir ortamda doğum
yapma olasılığınız oldukça kısıtlanmıştır. Tüm bunlar Amerika ile
gelişmiş Avrupa ülkeleri arasındaki farka etki eden faktörler olarak
saptanmış ve bu olumsuzlukları çözmek için politika ve stratejiler
geliştirilmiştir.
Doğum doğal, normal, sağlıklı ve fizyolojik bir olgudur. Hem anne
organizması hem de bebekte bizim doğum yaparken dahi farkına
varmadığımız öylesine gelişmiş bir yetenek vardır ki doğum sırasında
çıkacak güçlüklerle tüm bunlar algılanır ve farkına varılmadan bu
gizli deha sorunların çoğunu çözer. Doğum sırasında bebek doğum
ekibinin davranışından kişilerin kendine dost olup olmadığını,
bilinçle yaklaşıp yaklaşmadıklarını fark eder. Hiçbir besin maddesi
anne sütünün yerini tutmayacağı gibi aradaki fark kapanamayacak kadar
büyüktür. Eğer şartlar müsaitse doğum evde, bu amaç için hazırlanmış
özel kuruluşlarda ve eğer bir komplikasyon gelişmişse hastanede en
güvenli şekilde gerçekleşebilir. Doğum sırasında hekim her an anne
adayı yanında olamayacağından bu konuda bilgili bir kişi olan ebe ve
hele varsa özel eğitimli doğum koçu en az hekim kadar muhtemelen daha
çok anneye yardımcı olur. Kuralına göre hazırlanmamış bir ortam ve
kendine yardım etmek isteyen bilinçsiz kişiler sadece annenin doğuma
güvenli yaklaşmasına engel olmaz ayrıca doğum komplikasyonlarının da
artışına neden olur. Birçok açıdan gebe kadın organizması ve bebek
birbirinden bağımsız iki yapıdır. Bu doğru ama iyi bir koç ve hekim
her an bu iki yapıyı bir bütün olarak görmeli, pozitif veya negatif
yönde etkileri beraberce algılayıp her iki organizma için de olumlu
bir strateji saptamalıdır. Bu denge anne ile bebek arasında çıkar
çatışmasına neden olmamalıdır.
Önce bir anne adayının önünde gebelikle doğum arasında 9 ay gibi uzun
bir süre vardır. Diğer bir deyişle anne adayı gebelik, doğum ve bebek
bakımı konusunda yeterince eğitim alabilmesi ve deneyim kazanabilmesi
için bu süreci bilinçli kullanırsa her şey çok daha kolay olacaktır.
Ancak zor şartlarda birer uygulayıcı olan hekimlerin hasta eğitimi
için ayıracak hem pek vakitleri yoktur hem de bu tür kişileri eğitecek
eğitim yöntemlerini bilmez. Bu gerçek doğum koçu kavramını oluşturmuş
ve sabırlı, sevecen, hoşgörülü, zaman mefhumu olmayan, muhteşem
yetenekli birçok sağlık bilimlerinde uzman ve özellikle ebeleri özel
bir eğitim programı altında hazırlanmasına ve gebelik ve doğum
sırasında hatta doğumdan sonra anneye yardım için programlamıştır. İyi
bir ebe ve hekimde uyuşukluğa varmayan sabır ve aceleciliğe varmayan
çeviklik olmalıdır. Ancak bu koşullar anne adayının yanından hiç
ayrılmayan doğum koçu aracılığıyla sağlanabilir. Günümüz, eğitim ve
bilinçli egzersizin ne kadar önemli olduğunun kavrandığı günlerdir.
Düşünün, hemen hepimiz yaşamımızın ilk dönemleri olan bebeklik
günlerinden başlayarak çocuklarımızı eğitmeye çalışıyoruz. Ben
İngiltere’de daha 1976 yılında yeni doğan bebeklerin yüzme kurslarına
götürüldüğünü gördüm ve şaşırmıştım. Hemen her anne eğer küçük bir
çocuğu varsa ya bale öğretmeninden ya keman ya da karate öğretmeninden
geliyordur. Artık herkes eğitimin ne anlama geldiğini iyice kavradı.
Yazılı ve görsel medya, internet, özel hazırlanmış DVD’ler,.. kısaca
bilgiye erişmek çok kolaylaştı. Ama mutlaka bir koç lazım. Düşünün
kitap okuyarak futbol öğrenebilirsiniz ama iyi bir futbolcu
olamazsınız. Mutlak fiziksel bilinçli gelişim de şarttır. İşte doğum
koçu hem sizi doğuma hazırlayacak hem de travay ve doğum sırasında
sizin göremediğiniz yanlışları görüp sizi doğru yönlendirecektir.
Tıpkı futbol sahasının kenarında sizi izleyen teknik direktör gibi.
Bütün bu sözünü ettiğimiz hazırlık süreci sonunda kendinize güveniniz
artacak. Doğum anından itibaren bebeğinizle bilinçli bir iletişim
kuracaksınız ve bu sürece eşinizde aktif olarak katılacak. Hatta siz
hastaneden eve gitmeden eşiniz ortamı hem sizin hem de bebeğinizin
rahat edeceği en iyi şekilde hazırlayacak. Ben iyi bir ev ortamı
hazırlanmamış birçok bebeğin düzensizlikler nedeniyle ne gibi kazalar
sonucu sakat kaldığını ve hatta yaşamını yitirişine şahit oldum. Çok
iyi bir aileden bir bebek sıcak suyla kavruldu, tedbir alınmadığı için
birçok bebek düzensiz elektrik kablolarına takılıp kafa travmaları
geçirdi veya elektrik akımına kapıldı.
Ortama bir bebeğin katılışı o ortamı kutsal bir sosyal kuruluş olan
aile yapar. Ve bebek eşler ve eşlerin aileleri arasında bir çimento
gibidir. Tüm ilgili kişilerin en önemli düşüncesi yarınları olan bu
bebeği en iyi şartlarda yetiştirmektir.
Anne dostu hastane önce kendi ortamını düzenleyerek daha sonra bu
amaca uygun kişiler seçerek ve o kişilerin bilgi birikimini bilimsel
aşamaya paralel geliştirerek iyi bir ortam sağlamalıdır ve daha sonra
anneye olmazsa olmaz kurallar içinde yaklaşmalıdır. Şartlar ne olursa
olsun bu tip bir hastane, hastanın yaşı ve şartları ne olursa olsun
doğum ve bebeğin sağlıklı bir ortamda doğması yanında bu süreci ilgili
kişilere mutlu edecek şekilde yaşatmalı ve taraflar tüm yaşamı boyunca
bu tatlı günleri unutmamalıdır. Hastanedeki tüm çalışanlar anne
adayının rahat edebileceği doğum şeklini iyice değerlendirmeli, eğer
şartlar uygun ise annenin istekleri doğrultusunda doğumunu
gerçekleştirmelidirler. Travay ve doğum sırasında annenin kendini
güvende hissetmesi ve mutluluğu hemen herkesin ana hedefi olmalıdır.
Anne adayı doğumdan önce doğum sırasında kendine yardım etme olasığı
olan tüm kişileri önceden tanıyabilmeli, travayın süreceği ve doğumun
gerçekleşeceği ortamı görüp iyice tanımaldır. Aksi halde kendini
yabancı bir ortamda hissedecek ve tıpkı karanlıktan korkan kişi gibi
kendini güvende hissetmeyecektir. Anne adayına yapılacak her
girişimden önce yapılacak işlem konusunda bilgi verilmeli, neden ve
nasıl yapılacağı iyice anlatılmalı ve anne adayının işlemi reddetme
hakkı olduğu mutlak söylenmeli ve bilgilendirilmiş onam alınmalıdır.
Bu süreçte anne adayına yeterince zaman ayrılmalı, iyice anladığından
emin olunmalıdır. Hekim ve tüm hastane çalışanları anne adayının etik
değerlerine, dini inancına kendisi katılmasa dahi son derece saygılı
olmalı ve mümkünse ortamı anne adayının şartlarına göre tasarlayıp
düzenlemelidir. Bazen anne adayının kabul etmediği bir uygulama
zararlı olabilir. Bu koşullarda tüm gerçekler anlatılırken mutlak bir
üçüncü şahısta olmalı, eğer anne adayının şuuru açıksa istemediği
hiçbir uygulama yapılmamalıdır. Örneğin Mormanlar gibi Hıristiyan
tarikatları hiçbir koşulda kan transfüzyonunu kabul etmez. Gebenin
bilinci açık olduğu müddetçe bu arzusuna uyulmalıdır. Anne aydının
kabul etmediği uygulama aynı zamanda bebeğe de zarar veriyorsa şartlar
tamamen değişir. Hiç kimsenin o kişi anne dahi olsa doğacak bebeğe
zarar verme hakkı yoktur. Böyle durumlarda Amerika’da karar için hekim
nöbetçi mahkeme görüşü alma gereği duymuştur.
Hekimin birinci kuralı yardım etmek olmalı ancak bunu yaparken de anne
aydına zarar vermemelidir. Birçok tanı yöntemi dahi anne adayı için
riskli olabilir. Veya sonuçlar yanlış değerlendirilebilir, daha da öte
teknolojik kusurlar nedeniyle hatalı sonuçlar elde edilebilir. Tüm bu
gerçekler göz önüne alınmalı, tanı yöntemleri bilinçli endikasyonla
uygulanmalıdır. Eğer travay, doğum ve doğum sonu süreçte bir
komplikasyon gelişir ve tıbbi bir girişim yapmak zorunlu olur ise
tedavi modalitesi mutlaka kanıta dayalı tıp kuralları dahilinde
planlanmalıdır. Anne adayı ile ilgilenen sorumlu her bir kişi yaptığı
ve yapmadığı her girişimden sorumludur ve bu gerçeğin bilincinde
olmalıdır. Önemli olan anne ve bebektir. Seçilecek her yöntem hekimin
kendine göre uygun gördüğü yöntem olmamalı, ana felsefeye uygun
olmalıdır. Eğer daha iyi bir yöntem varda uygulayıcının yeterli bilgi
ve deneyimi yok ise mutlaka deneyimli olduğunu bildiği kişiden yardım
istemelidir.
Anne dostu her kuruluş bu konuda deneyimli otoritelerin denetimine
açık olmalı ve her an kendini yeni bilimsel gerçekler ve bu gerçeklere
ulaşma yöntemleri, yöntemlerin etkinliği, riskleri konusunda bilgi
sahibi olmalı ve zaman zaman düzenlemeler yapmalıdır. Günümüzde
özellikle sağlıkla ilgili kuruluşlar, medya toplum bilinci, değişik
kamuya yararlı dernekler ve sağlıkla ilgili devlet otoritelerince
devamlı izlenmektedir. Bu nedenle sonuçlar ve kurum olanakları bu
denetimlere açık olmalıdır. Tüm yukarıda sözünü ettiğimiz karmaşık
gibi görünen hedeflere erişebilmek için anne dostu hastanelerin uyması
gereken 10 basamak CIMS tarafından saptanmıştır ve bu basamaklar şu
şekilde sıralanabilir:
1.
Travay ve doğum sırasında eğer anne adayı yanında babasını, eşini,
çocuğunu, hatta bir arkadaşını istiyor ise mutlaka yerine
getirilmelidir. Eğer anne adayı hastanede veya hastane dışında
kendine bir doğum koçu seçmiş ise mutlaka doğum koçunun anne
yanında olması sağlanmalıdır.
2.
Hastane yalnız resmi kuruluşlara değil isteyen herkese
prensiplerini, travay ve doğum politikası ve sonuçlarla ilgili
istatistikleri herkesin anlayacağı şekilde yazılı ve sözlü olarak
anlatmalıdır.
3.
Hastanede görevli tüm çalışanlar bilgili ve anlayışlı olmalı, anne
adayının inanç, değer ve törelerine saygı duymalı ve asla anne
adaylarını dini inanç ve etnik kökenlerinden dolayı bir ayrımı ima
dahi edecek davranışta bulunmamalıdır.
4.
Anne adayı travay sırasında özgür olmalı, hareketleri eğer
zorunluluk yoksa kısıtlanmamalıdır. Rahatça gezip dolaşabilmeli ve
doğumu istediği pozisyonda gerçekleştirebilmelidir. Doğumda yardım
edecek kişiler için litotomi (sırt üstü yatar pozisyonda, bacaklar
yana açılmış, bacaklar yaklaşık 90 derecelik açıyla bir desteğe
yerleştirilmiş pozisyondur. Halk arasında çatala yatmak olarakta
ifade edilmektedir) en uygun pozisyon ise de bu tarz anne adayı ve
bebeğin yeterince oksijenlenebilmesi için uygun bir pozisyon
değildir.
5.
Eğer anne adayı kliniğe bir başka hekim tarafından sevk edilmiş
ise sevk eden hekime süreç hakkında bilgi verilmelidir. Ayrıca
eğer olanaklar anne adayının özel durumu için yetersiz ise en iyi
koşullarda bir başka hastaneye gönderilmek üzere bilimsel
gerçekler doğrultusunda organizasyon yapılmalı ve bu düzen her an
hazır olmalıdır. Ayrıca eğer doğumu gerçekleştiren sorumlular
annenin bebek bakımı için yeterli eğitimi olmadığını düşünüyorlar
ise anne adayına mutlaka bu konuda kendisine yardım edebilecek
kuruluşlarının iletişim bilgileri sağlamalı ve bu kuruluşlara
önceden haber vermelidir.
6.
Yararlılığı bilimsel olarak yani kanıta dayalı prensiplerle
kanıtlanmamış girişimlerden kaçınılmalıdır. Örneğin, perine traşı,
lavman, IV serum uygulaması, travay sırasında su ve yemek
verilmemesi, su kesesinin erken açılması hatta sürekli elektronik
fetal monitorizasyon her ne kadar bu işlemlerin getirdiği bazı
yararlar var ise de gebelik süresince doğumun fizyolojik bir olay
olarak anlatığmız anne adayını daha hastaneye alır almaz birçok
tıbbi girişimde bulunmak ve ameliyathaneye benzer bir odaya
yatırmak anne adayının bilinç altında ikilem oluşturacaktır.
‘Madem doğum fizyolojik bir olaydı bu ameliyathane şartları ve bu
tıbbi girişimler de neden?’ diye soracaktır. Anne dostu bir
hastanede kasılmaları artırmak için uygulanan indüksiyon oranı
%10’u geçmemeli, epizyotomi uygulama oranının ( perinenin doğum
sırasında kesilerek genişletilmesi) ideali %5 olmalı, %20’yi
geçmemelidir. Normal bir doğum kliniğinde sezaryen oranı %10
olarak kabul edilmiştir. Ancak riskli hastaların kabul edildiği 3.
düzey hastanelerde bu oran %15 civarında olmalıdır. Anne dostu
hastanelerde önceden sezaryen yapılmış gebelere şartlar uygunsa
normal doğum şansı tanınmalı ve ancak %60’ına sezaryen yapılmalı
ve bu oran %75’i geçmemelidir.
7.
Travayda anne adayının ağrılarını azaltıp dayanılır hale getirmek
için doğum ekibi ilaçsız yöntemler konusunda eğitilmelidir. Ancak
zorunlu şartlarda veya oluşan komplikasyonların tedavisi sırasında
aneljezik ve anestezik ilaçlar uygulanmalıdır.
8.
Eğer anne erken doğum yapmış ise veya konjenital malformasyonlu
bir bebek doğurmuş ise veya bebek doğumdan sonra hastalanmış ise
yoğun bakım ünitesinde izlenecektir. Buna rağmen bebeğin annesi ve
birinci dereceden yakınları koşulların elverdiği her durumda
bebeğine dokunabilmeli, kucağına alabilmeli hatta anne sütüyle
besleyebilmelidir.
9.
Bunun nedenini tam bilmiyorum ancak Amerika’da eğer dini bir
gerekçe yok ise bebek dostu hastaneler doğumdan hemen sonra sünnet
yapılmasını pek desteklemiyorlar.
10.
Anne dostu bir hastane WHO ve UNICEF’in kabul ettiği bebek dostu
hastanenin 10 kuralına mutlaka uymalıdır: Bunlar;
a.
Hastanenin anne sütü politikasını usulüne göre yazılı hale
getirip tüm hastane çalışanlarının bu kuralları özümseyerek
bildiğinden emin ol.
b.
Tüm hastane çalışanlarının bu politikayı bilinçli şekilde
uygulayacak bilgi birikimine sahip olmasını zaman zaman test
et ve sağla.
c.
Tüm anne adaylarını anne sütüyle beslenmenin yararları ve
nasıl yapılması gerektiği konusunda eğit.
d.
Doğumdan sonraki ilk yarım saat içinde bebeklerin anne sütü
ile beslemeye başlamasını sağla.
e.
Annelere anne sütü ile beslemenin nasıl olması gerektiğini
öğret ve ayrıca eğer bebek herhangi bir nedenle belli bir süre
ayrılacaksa laktasyonun durmadan devam edebilmesi için gerekli
yöntemleri öğret.
f.
Bebeklere eğer tıbbi bir gerekçe yok ise asla anne sütünden
başka besin ve sıvı verme.
g.
Eğer bir zorunluluk yoksa bebek odasını günün 24 saati anne ve
bebek birlikte olacak şekilde düzenle.
h.
Herhangi bir zaman kısıtlaması yapmaksızın annenin bebeği her
istediği zamanda emzirmesini kolaylaştıracak düzenlemeler yap.
i.
Anne sütü ile beslenen bebeğe zorunlu olmadıkça herhangi bir
şey verme. Toplumda anne sütü ile beslemeyi destekleyen birçok
kuruluş var. Hastaneden ayrılmadan önce annelere bu kurumların
iletişim adreslerini ver ve gereğinde annelerin bu kurumlardan
rahatça yardım alabileceğinin güvencesini ver.
KAYNAKLAR
Lothian J., DeVries C. The Offical Lamaze Guide Giving Birth with
Confidence. The Mother-Friendly Childbirth Initiative. Meadowbrook
Press., ISBN 0-88166-474-X., US, 2005: 243-248.
Mother Friendly Childbirth Initiative. The First Consensus Initiative
of the Coalition for Improving Maternity Services.
http://www.motherfriendly.org/MFCIb (Erişim 29 Eylül 2011).
The Coalition for Improving Maternity Services: Evidence Basis for The
Ten Steps of Mother-Friendly Care The Journal of Perinatal Education.
2007,16(1): 1S-80S.
UNICEF/WHO. (2004). Baby-Friendly Hospital Initiative in the U.S.—The
ten steps to successful breastfeeding.
http://www.babyfriendlyusa.org/eng/10steps.html (erişim 29 Eylül 2011)
World Health Organization [WHO]. Evidence for the ten steps to
successful breastfeeding. 1998, Geneva, Switzerland.

  • STRUKTURY RYNKU STRUKTURA RYNKU TO OKREŚLONA KONFIGURACJA SPRZEDAWCÓW
  • NOM DE LA MUNICIPALITÉ TYPE CIRCONSCRIPTION FONCIÈRE ABERCORN VILLAGE
  • UNIVERSITY OF ARKANSAS AT PINE BLUFF DIVISION OF STUDENT
  • NOTA DE PRENSA 30 DE ABRIL DE 2009
  • NA TEME­LJU ČLANKA 12 STAVKA 3 ZAKONA O FONDU
  • THIS GUIDE DESCRIBES WHY THE SUSTAINABILITY OF FOOD IS
  • NAME PENDULUM THE FOLLOWING DATA WAS COLLECTED FOR
  • RESCISIÓN DE CONTRATO DE SERVICIOS PROFESIONALES CONVENIDA DE MUTUO
  • CADRE EUROPÉEN COMMUN DE RÉFÉRENCE POUR LES LANGUES (CECRL)
  • KAPITTEL 9 VENTILASJON VENTILASJONTEGNING ER I UTGANGSPUNKTET LIK
  • FÍSICA 1ER ETAIAAETAEA CURS 20022002 TEMA 7 TERMOMETRIA I
  • JUMPER (SALTADOR) GÈNERE CIÈNCIA FICCIÓ ESPAI GEOGRÀFIC ESTATS
  • 3 COMING TO LANGUAGE WITTGENSTEINS THEORY OF LANGUAGE ACQUISITION
  • SEN Y EL UTILITARISMO ARACELI DAMIÁN EL PREMIO NOBEL
  • NATIONAL BREWING LIBRARY ACQUISITIONS 2010 THE FOLLOWING ITEMS WERE
  • 451 WHAT MISSIONARIES OUGHT TO KNOW… WHAT MISSIONARIES OUGHT
  • LOGO EMPRESAENTITAT CONVENI DE COL·LABORACIÓ ENTRE LA UNIVERSITAT POLITÈCNICA
  • KOP SURAT SKPD SURAT KUASA NOMOR
  • Nº 14 ¿QUÉ RELACIÓN EXISTE ENTRE TRADICIÓN Y SAGRADA
  • 3 COME IL MONDO VERO SI TRASFORMO’ IN UNA
  • NOMOR ………… (BERDASARKAN SISTEM PENOMORAN PEMOHON) TEMPAT TANGGAL
  • CT HR 11 JOB DESCRIPTION JOB DESCRIPTION JOB TITLE
  • U NIQUE OBJECT AND UNIQUE EVENT MULTIPLIERS UNIQUE OBJECT
  • RESOLUCIÓN CONASEV Nº 0552001EF9410 ANEXO XXII DE LAS INFRACCIONES
  • IES EMILIO PEREZ PIÑERO CICLO MEDIO DE GESTIÓN ADMINISTRATIVA
  • WHY BOOK WITH TANZANIA ODYSSEY? BOOKING A HOLIDAY OR
  • BILANŢ ÎNCHEIAT LA DATA DE 31122011 COD 01
  • UNNTATT OFFENTLIGHET JFR OFFENTLEGLOVA § 13 JFR FORVALTNINGSLOVEN §
  • HARMONOGRAM ODBIORU ODPADÓW PRZEZ MAŁOPOLSKIE PRZEDSIĘBIORSTWO GOSPODARKI ODPADAMI SP
  • EJERCICIOS T5 NORMATIVA FISCAL EJERCICIOS TEMA 5 NORMATIVA FISCAL