okrožnica št. 20 okrožnica je namenjena vprašanjem v zvezi z izvajanjem pravic s področja ortodontije glede na spremembe in dopolnitve pra

Okrožnica št. 20
Okrožnica je namenjena vprašanjem v zvezi z izvajanjem pravic s
področja ortodontije glede na Spremembe in dopolnitve Pravil obveznega
zdravstvenega zavarovanja, ki veljajo že od 26. 08. 2006. Vmes je bil
dopolnjen tudi Pravilnik o obrazcih in listinah v obveznem
zdravstvenem zavarovanju, ki je uvedel novo listino za potrebe
ortodontskega zdravljena. Gre za izjavo, ki jo bodo morale pred
pričetkom zdravljenja podpisati zavarovane osebe oziroma njihovi
starši. To listino bodo ortodonti skupaj s posebno brošuro o
ortodontskem zdravljenju lahko dobili in uporabljali v bližnji
prihodnosti, o čemer jih bodo naknadno obvestile območne enote ZZZS.
Že doslej smo prejeli določena vprašanja, ki se nanašajo na
ortodontsko zdravljenje nasploh. Po uveljavitvi Sprememb in dopolnitev
Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja in novih listin Zavoda pa
so se pojavila dodatna vprašanja. Odgovore nanje navajamo v tej
okrožnici.
1.
Ali je potrebno, da ima otrok pred začetkom ortodontskega
zdravljenja ozdravljene vse zobe, zdravo dlesen in ustrezno ustno
higieno? Kdo mora poskrbeti za zdravljenje ustne votline pred
ortodontsko terapijo in med njo?
Odgovor:
Pred začetkom terapije mora biti otrokovo zobovje sanirano, njegove
dlesni zdrave in ustna higiena brezhibna. Za to mora poskrbeti otrokov
osebni zobozdravnik, ki ga mora naučiti tudi pravilnega vzdrževanja
ustne higiene, spremljati njegovo ustno zdravje, vključno s stanjem
higiene v času ortodontskega zdravljenja in po naročilu ortodonta
opraviti tudi načrtne ekstrakcije ipd. Nesanirano zobovje ali
neustrezna ustna higiena so lahko razlogi, da se ortodontsko
zdravljenje ne začne oziroma se začne, ko so stvari uredijo.
2.
Kako je treba zavarovano osebo seznaniti s pravicami in
obveznostmi v okviru ortodontskega zdravljenja ?
Odgovor:
Zavarovani osebi je že po določilih 47. člena zakona o zdravstveni
dejavnosti zdravnik dolžan med drugim pojasniti pravice in obveznosti
v času zdravljenja, stroške zdravljenja, pridobiti predhodno soglasje
za posege ipd.
V ta namen je ZZZS založil posebno brošuro (ki sta jo pripravila Zavod
Orthos in Slovensko ortodontsko društvo). Ob prvem pregledu naj bi to
zloženko ortodonti posredovali zavarovani osebi oziroma njenim
staršem. V njej so opisane najbolj pomembne posebnosti ortodontskega
zdravljenja, njegovo trajanje, pogoji za uspešno zdravljenje, težave
med zdravljenjem itd.
Pred pričetkom zdravljenja otroka ali mladostnika do 16. leta starosti
starši oz. skrbniki podpišejo izjavo o ortodontskem zdravljenju, v
kateri so navedene vse obveznosti zavarovane osebe in dolžnosti
ortodonta.
Ortodont je dolžan, da zdravljenje na račun obveznega zavarovanja
prekine, če zavarovana oseba ne sodeluje oziroma ne spoštuje njegovih
navodil. Ortodont ta obrazec izpolni v dvojniku pred začetkom aktivne
obravnave, en izvod te izjave ostane v dokumentaciji ortodonta, drugi
pa ostane zavarovani osebi.
S podpisom se zavarovana oseba, njeni starši (ali eden od njiju) ali
skrbnik potrdijo, da so seznanjeni s svojimi pravicami in obveznostmi
in da jih sprejemajo. Hkrati s podpisom izjave o ortodontskem
zdravljenju ortodont predloži zavarovani osebi oziroma staršem ali
skrbnikom tudi dogovor o ortodontskem zdravljenju, kjer so opisani
analiza razvojnih nepravilnosti, načrt in način zdravljenja ter
predračun stroškov. Tako bodo ti v celoti seznanjeni s potekom in
načinom zdravljenja.
Tudi ta dokument mora biti sestavni del medicinske dokumentacije.
3.
Kdaj ima ortodont pravico prekiniti ortodontsko zdravljenje na
račun obveznega zdravstvenega zavarovanja?
Odgovor:
Specialist ortodont lahko prekine zdravljenje, če zavarovana oseba ne
pride na ponovni pregled v času 6 mesecev ali več po datumu zadnjega
pregleda, na katerega je bila naročena in se ni opravičila ali ni
obvestila ortodonta in utemeljila razlogov za izostanek. Ortodont ima
pravico presoje, ali je utemeljitev zadosten razlog, da izostanke
opraviči, ali ne.
Specialist ortodont lahko prekine zdravljenje, če zavarovana oseba
kljub večkratnim opozorilom, ki so tudi evidentirana v dokumentaciji,
ne nosi aparata po ortodontovih navodilih in/ ali ne vzdržuje ustrezne
ustne higiene in s tem ogroža lastno oralno zdravje.
V vseh navedenih primerih ne gre le za možnost, da ortodont prekine
zdravljenje, ampak je skladno s Pravili obveznega zdravstvenega
zavarovanja to tudi njegova dolžnost.
O prekinitvi zdravljenja obvesti ortodont osebnega zobozdravnika
zavarovane osebe, ki ji na račun Zavoda ne sme izdati nove napotnice
za zdravljenje pri drugem ortodontu.
4.
Kolikokrat osebni zobozdravnik zavarovane osebe lahko izda
napotnico za ortodontsko zdravljenje?
Odgovor:
Osebni zobozdravnik izda za ortodontsko zdravljenje za ves čas
njegovega trajanja praviloma le eno napotnico. Novo napotnico izda
zavarovani osebi le, če se ta preseli ali se preseli ortodont, ki jo
je zdravil, oziroma če ta zaradi bolezni, upokojitve ali iz drugih
razlogov preneha delati.
5.
Kdaj zavarovana oseba lahko zamenja ortodonta in kako ravnati v
tem primeru?
Odgovor:
Zavarovana oseba lahko zamenja ortodonta takrat, kot to določa zakon
in je to v skladu s Pravili obveznega zdravstvenega zavarovanja.
Zavarovana oseba, njeni starši ali skrbnik o želji za zamenjavo
obvestijo lečečega ortodonta. Ortodont, pri katerem se je zdravila
zavarovana oseba, lahko zahteva od osebe informacijo, h kateremu
ortodontu odhaja. Po dogovoru med obema ortodontoma dosedanji ortodont
posreduje novo izbranemu medicinsko dokumentacijo in napotnico, ki jo
je dobil na začetku zdravljenja od osebnega zdravnika zavarovane
osebe, sebi pa zadrži kopijo dokumentacije za primer morebitnih
nesporazumov ali pravd.
Osebni zobozdravnik zavarovane osebe dokumentira potek zamenjave in
zabeleži, pri katerem ortodontu se je zdravljenje nadaljevalo.
6.
Kako ravnati v primeru preselitve zavarovane osebe?
Odgovor:
V primeru preselitve zavarovane osebe le-ta o tem obvesti svojega
dosedanjega ortodonta. Ta poskuša poiskati ortodonta v kraju, kamor se
bo zavarovana oseba preselila, in se z njim dogovori o nadaljevanju
zdravljenja. Nadaljnji postopek teče enako kot pri prekinitvi
zdravljenja pri lečečem ortodontu.
7.
Kako obračunamo delež stroškov orotodntskega zdravljenja za
zavarovano osebo obveznega in prostovoljnega zavarovanja, ki je
dopolnila 15 let in je zavarovana po eni od točk prvega odstavka
15. člena Zakona o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem
zavarovanju?
Odgovor:
Stroške ortodontskega zdravljenja v celoti krije za vse, ki so
zavarovani kot družinski člani oziroma so dijaki in študentje, obvezno
zdravstveno zavarovanje. Osebe, ki so dopolnile 15 let starosti in se
zaposlijo oziroma so v delovnem razmerju, imajo v obveznem zavarovanju
zagotovljeno kritje kot pri zobnoprotetičnem zdravljenju (25 % cene),
razliko si plačajo sami ali ena izmed zavarovalnic, če imajo sklenjeno
dopolnilno zavarovanje.
8.
Kdaj ima zavarovana oseba pravico do orotodntskega zdravljenja v
breme obveznega zdravstvenega zavarovanja?
Odgovor:
Zavarovana oseba ima pravico do ortodontskega zdravljenja, ki
vključuje tudi izdelavo ustreznega ortodontskega aparata, če je po
doktrinarnih opredelitvah ortodontske stroke pri osebi prisotna
srednja, težja ali zelo težka oblika nepravilnosti zob in čeljusti.
Pravico do takšnega zdravljenja imajo zavarovane osebe do dopolnjenega
18. leta starosti oziroma tudi po tej starostni dobi, če je bila
potreba po zdravljenju ugotovljena vsaj 2 leti prej, preden je oseba
dopolnila 18. leto starosti.
9.
Kako ugotovimo stopnjo nepravilnosti zob in čeljusti oziroma
stopnjo potrebe po ortodontskem zdravljenju?
Odgovor:
Stopnja nepravilnosti zob in čeljusti oziroma stopnja težavnosti se
ugotovi po doktrinarnih opredelitvah ortodontske stroke (meritve, rtg
diagnostika). Pri tem je potrebno izpolniti obrazec Dogovor o
ortodontskem zdravljenju in o ugotovitvi stopnje težavnosti obvestiti
zavarovano osebo. Dogovor o ortodontskem zdravljenju, ki ga podpišejo
starši ali skrbniki, je sestavni del medicinske dokumentacije
zavarovane osebe.
10.
Katero storitev lahko obračunamo pri ugotavljanju stopnje potrebe
po ortodontskem zdravljenju?
Odgovor:
Za ugotavljanje potrebe po ortodontskem zdravljenju Zavodu za
zdravstveno zavarovanje lahko obračunate storitev s šifro 01008 –
specialistični ortodontski pregled.
V primeru, da je zavarovana oseba vpisana v čakalno knjigo oziroma je
ni možno sprejeti na zdravljenje v kratkem, se specialistični
ortodontski pregled lahko ponovno obračuna Zavodu pred začetkom
aktivnega zdravljenja (zdravljenje z aparatom), če taka meritev ni
bila opravljena že prej, oziroma se je stanje toliko spremenilo, da je
to potrebno za nadaljevanje terapije.
11.
Ali se šteje, da je otrok/mladostnik že v zdravljenju, ko je po
triaži vpisan v čakalno knjigo?
Odgovor:
Ne. Začetek zdravljenja se šteje, ko je zavarovani osebi ugotovljena
potreba in utemeljenost po orotodontskem zdravljenju skladno z
določili Pravil oziroma njihovih sprememb in dopolnitev od avgusta
2006. Datum vpisa v čakalno knjigo se ne šteje za začetek zdravljenja,
če niso bile opravljene potrebne meritve in ugotovljena utemeljitev za
orodontsko obravnavo, ta ugotovitev pa bi morala biti znana pred 16.
letom starosti zavarovane osebe in terapija začeta pred njenim 18.
letom starosti.
12.
Kako obravnavamo zavarovane osebe, ki so pred začetkom veljave
sprememb pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja vpisane v
čakalno knjigo?
Odgovor:
Za zavarovane osebe, ki so vpisane v čakalno knjigo pred 26. 08. 2006
in še niso v obravnavi, je potrebno najprej ugotoviti stopnjo
disgnatije in potrebo po ortodontskem zdravljenju. Pri teh zavarovanih
osebah ne velja meja 16 let kot pogoj za vključitev v ortodontsko
zdravljenje, vendar ga je potrebno začeti pred 18. letom starosti.
13.
Kako ravnati v primeru, ko so zavarovane osebe v preteklosti
prekinile ortodontsko zdravljenje, pa bi ga želeli nadaljevati po
nekaj letih?
Odgovor:
V takšnih primerih je potrebno ponovno zahtevo zavarovanih oseb po
ortodontskem zdravljenju smatrati za nov primer in ne kot nadaljevanje
že začetega zdravljenja. Vmes je prišlo ob nekajletni prekinitvi
zdravljenja do resnih sprememb v statusu zobovja in je potrebno
ponovno oceniti potrebo po zdravljenju in skladnost z novimi
doktrinarnimi izhodišči. To pomeni, da je osebo potrebno ponovno
pregledati, opraviti ves diagnostični postopek in izvesti meritve ter
ugotoviti utemeljenost in potrebo po zdravljenju, skladno z novo
doktrino in na podlagi sedanjega stanja zobovja. Če pri tem ugotovite,
da je zdravljenje utemeljeno, jo vključite v terapijo oziroma glede na
možnosti vpišete v čakalno knjigo. To pa seveda le v primeru, da ob
ponovnem preverjanju utemeljenosti in potrebe po zdravljenju
zavarovana oseba še ni stara več kot 16 let. Ob tem je nujno potrebno
osebo ali njene starše seznaniti z možnostjo, ali se bo terapija
začela pred 18. letom starosti kajti v nasprotnem primeru ne bo mogla
dobiti aparata na račun obveznega zdravstvenega zavarovanja.
14.
Kdaj lahko obračunamo Zavodu storitev 91310 – kontrola
ortodontskega zdravljenja?
Odgovor:
Kontrola ortodontskega zdravljenja kot storitev pod šifro 91310 se
lahko evidentira in obračuna na račun obveznega zdravstvenega
zavarovanje v dveh primerih, in sicer:
*
pri pacientih, ki še nimajo aparata in so v opazovanju ter
prihajajo na občasne preglede, pri katerih ortodont spremlja
razvoj čeljustnic in zobovja, izraščanje stalnikov in druga
razvojna dogajanja orofacialnega sistema ter predlaga osebnemu
zobozdravniku pacienta določene posege – učenje ustne higiene,
načrtne ekstrakcije, vaje, odprava razvad, itd.,
*
pri pacientih, ki so že vključeni v aktivno zdravljenje, in
prihajajo na ponovne obiske, pri katerih je potrebno aktivirati
aktivne elemente aparata, širiti vijak, kontrolirati nošenje in
sodelovanje pacienta pri terapiji, preveriti izvajanje
miofunkcionalnih vaj itd., vendar pod pogojem, da to delo ni
vključeno že v druge storitve. Tako ni mogoče obračunati storitve
»Kontrola ortodontskega zdravljenja« npr., če je pacient naročen
na odtiskovanje za izdelavo aparata, zaradi naročanja na RTG
slikanje ali analize RTG posnetka, morebitne ekstrakcije, zaradi
konstrukcijskega griza, registracije griza, slikanja, naročanja na
druge specialistične storitve (h kirurgom, na konzultacije),
zaradi vstavitve aparata, njegove reparature ali prilagoditve
(tudi podložitve itd.). To velja tudi za primere, ko je ob
ponovnem (kontrolnem) obisku potrebno zamenjati enega izmed
elementov s fiksnega aparata. Vsa ta opravila so sicer potrebna,
vendar so že vključena v druge storitve, in sicer v odtiskovanje
zobnih lokov, analiza študijskih modelov, RTG posnetek zoba,
panoramski posnetek, načrtovanje ortodonstega zdravljenja,
reparatura aparata, podložitev (prilagoditev) aparata,
miofunkcionalne vaje, ekstrakcija eno- ali večkoreninskega zoba,
selektivno brušenje itd. Vseh teh storitev ni mogoče obračunati
istočasno in v isti seji s storitvijo »Kontrola ortodontskega
zdravljenja«. Slednja se lahko obračuna le, če je šlo izključno za
kontrolo poteka že uvedene terapije in ni bila istočasno
opravljena še ena izmed drugih storitev. Ob tem mora biti v
kartoteki navedeno, kaj je ortodont opravil ob »Kontroli
ortodontskega zdravljenja«, kot npr. širitev vijaka, aktiviranje
peres, brušenje aparata, dajanje navodil pacientu (ali staršem),
navodila njegovemu osebnemu zobozdravniku ali druga opravila, za
katera ni storitev v »Zeleni knjigi«. Če tega ni, ima nadzori
zobozdravnik pravico tako obračunano storitev zavrniti kot
neustrezno.
Številka: 0072-3/2007-DI/4
Ljubljana, 21.2.2007
Odgovore pripravila: Generalni direktor ZZZS :
prim. mag. Martin Toth , dr. stom; spec. ort . Borut Miklavčič
mag. Željko Valčič, dr. dent med.

  • PASO 2 BUSCAR Y EVALUAR FUENTES DE INFORMACIÓN GENERALMENTE
  • AN FTIR BASED INSTRUMENT FOR MEASURING INFRARED DIFFUSE REFLECTANCE
  • POLÍTICA INTERNA SOLICITUDES REDUCCION DE CUOTAS ORDINARIAS DE ASOCIADOS
  • 35 BAB 2 LANDASAN TEORI 21 PENGERTIAN SUMBER DAYA
  • 2008 2009 EĞİTİMÖĞRETİM YILI VAKIF YÜKSEKÖĞRETİM KURUMLARINI DENETLEME
  • CONTENT VALIDITY REPORT FOR THE PHYSICAL ABILITY TEST
  • SMĚRNICE O PŘÍSPĚVKU NA SPRÁVU DOMU A POZEMKU A
  • JABATAN AKAUNTAN NEGARA MALAYSIA PROSEDUR KERJA SISTEM PERAKAUNAN BERKOMPUTER
  • ENGLISH LISTENING PRACTICE STUDENT´S NAME TEACHER´S NAME LUIS
  • DROITS D’AUTEUR QUESTION AU SERV JURIDIQUE UNE PERSONNE
  • COMPENSATORY WETLAND MITIGATION THIS WORKSHOP WILL PROVIDE A
  • STANDARD LANGUAGE IDEOLOGY IN CONTEMPORARY EUROPE (SLICE) AIM (WHAT
  • HUBERT H HUMPHREY SCHOOL OF PUBLIC AFFAIRS UNIVERSITY OF
  • ANEXO I DESCRIPCIÓN DEL PROYECTO BREVE DESCRIPCIÓN DEL
  • INSCRIPCIONES APELLIDOS…………………………………………………………………… NOMBRE…………………………………………………………………… CENTRO DE TRABAJO…………………………………………�
  • CAROLS FOR CHRISTMAS PLAY MARY’S BOY CHILD
  • R O M A N I A COLEGIUL DE
  • PMVZLENINGEN PMVZLENINGEN 10102018 STARTLENING HANDLEIDING INHOUDSTAFEL I WETTELIJK
  • BIENES INMUEBLES PARA REMATAR DATOS DE LOS INMUEBLES DATOS
  • 2019 METŲ SMULKIOJO IR VIDUTINIO VERSLO RĖMIMO FONDO ATASKAITA
  • (FORM REFERENCE 1) COI DISCLOSURE FORM FOR COMMITTEE MEMBERS
  • REGLAMENTACION SOBRE LINEAS AEREAS EXTERIORES ASOCIACIÓN ARGENTINA DE ELECTROTÉCNICOS
  • ACTA DE LA SESION ORDINARIA CELEBRADA POR EL AYUNTAMIENTO
  • RADZANOWO DNIA…………………………… (DATA) …………………………………………………… …………………………………………………… (DANE WNIOSKODAWCY) WÓJT
  • JUSTINTIME JUSTINTIME (JIT) 1 CO JE JUSTINTIME JUSTINTIME (JIT)
  • 19 ROK RADA PROŠIRENOG SASTAVA IZBORNE KOMISIJE NAČIN I
  • CÓDIGO N DAGRH0042 PAGINAS 1 DE 2 FECHA EMISIÓN
  • PROGRAM PEDAGOŠKOPSIHOLOŠKODIDAKTIČKOMETODIČKE IZOBRAZBE OBAVIJEST O DRUGOM UPISNOM ROKU U
  • CLINICAL CLIP INTRODUCTION TO PATIENT 1 AND INTRODUCTION TO
  • MATHINCTE LESSON PLAN TEMPLATE LESSON TITLE RECIPE CONVERSION LESSON