Załącznik Nr 1 Do Zarządzenia Nr 109/2017 Burmistrza Prudnika

załącznik nr 1 do zarządzenia nr 109/2017 burmistrza prudnika z dnia 2 czerwca 2017 r. wniosek o udzielenie dotacji celowej ze środków

Załącznik nr 1 do Zarządzenia Nr 109/2017 Burmistrza Prudnika z dnia 2
czerwca 2017 r.
WNIOSEK
o udzielenie dotacji celowej ze środków budżetu Gminy Prudnik na
dofinansowanie kosztów wymiany źródeł ogrzewania wpływających na
redukcję niskiej emisji zanieczyszczeń na terenie gminy Prudnik
I. DANE WNIOSKODAWCY
1.
Nazwisko, imię
2.
Telefon/mail
3.
Adres zamieszkania:
a.
miejscowość c. kod pocztowy
b.
ulica d. nr domu/nr lokalu
II. DANE DOTYCZĄCE INWESTYCJI
1. Inwestycja podlegająca dofinansowaniu polega na wymianie kotła*
,pieca* węglowego na:
□ kocioł ze sterowanym procesem spalania i automatycznym dozowaniem
paliwa stałego (ekogroszek*, pellet*, biomasę*) nie wyposażony w
dodatkowe palenisko,
□ kocioł gazowy,
□ kocioł olejowy,
□ piec*, kocioł* elektryczny,
□ pompę ciepła,
□ podłączenia wnioskowanej nieruchomości do miejskiej sieci
ciepłowniczej.
2. Planowany do zakupu piec*, kocioł* posiada świadectwo badań
emisyjnych - "znak bezpieczeństwa ekologicznego",
□ TAK
□ NIE
3. Termin planowanej inwestycji (zakupu pieca*, lub kotła*)
……………………………..
4. Planowany termin zakończenia inwestycji (montażu pieca*, lub
kotła*) …………………
5. Inwestycja wymaga:
□ pozwolenia na budowę
□ zgłoszenia robót budowlanych
□ nie wymaga pozwolenia na budowę, ani zgłoszenia robót
6.1. Ilość opału wykorzystywana do ogrzania budynku*/ lokalu* przed
planowaną zmianą
źródła ogrzewania - ……………ton/rok
2). Szacunkowa ilość opału (według wskazań producenta), która będzie
wykorzystywana do
ogrzania budynku*/ lokalu* po zmianie źródła ogrzewania - ……………ton/rok
(dotyczy wyłącznie kotła ze sterowanym procesem spalania i
automatycznym dozowaniem paliwa stałego)
7. Liczba pieców*/ kotłowni* na paliwo stałe planowanych do trwałej
likwidacji ………..szt.
(ogrzewających pomieszczenie)
III. DANE DOTYCZĄCE NIERUCHOMOŚCI
1. Adres nieruchomości, której dotyczy inwestycja:
a.
Miejscowość c. Kod pocztowy
b.
Ulica d. Nr domu/Nr lokalu
1. Czy nieruchomość była objęta termomodernizacją?
□ TAK
□ NIE
2. Tytuł prawny do nieruchomości
*
własność/współwłasność
*
użytkowanie wieczyste
*
najem
*
inne (jakie:)……………………………….
3. Powierzchnia ogrzewanej powierzchni nieruchomości………………………….m2
IV. OŚWIADCZAM, ŻE:
1) □inwestycja będzie wykonana w nieruchomości zamieszkałej i nie
dotyczy zakupu pierwszego źródła ogrzewania,
2) □inwestycja nie dotyczy przenośnych urządzeń grzewczych i jest
integralną częścią podstawowego źródła ogrzewania,
3) □inwestycja dotyczy sytuacji, o której mowa w § 4 ust 1 uchwały
Rady Miejskiej w Prudniku Nr XL/636/2017 z dnia 28 kwietnia 2017 r. w
sprawie określenia zasad udzielania dotacji celowej ze środków budżetu
gminy Prudnik na dofinansowanie kosztów związanych z ochroną powietrza
poprzez redukcję niskiej emisji zanieczyszczeń na terenie gminy
Prudnik.
4. Uzyskałem*/ nie uzyskałem* dotację(i) ze środków publicznych od
innego podmiotu publicznego na wnioskowaną inwestycję w wysokości
……….. zł.
V. W przypadku zakwalifikowania wniosku do dofinansowania, dotację
proszę przekazać na konto bankowe:
Nazwa odbiorcy:………………………………………………………………………………..
Nr rachunku odbiorcy……………………….………………………………………………….
VI.WYKAZ DOKUMENTÓW, których złożenie jest wymagane wraz z niniejszym
wnioskiem — (oryginały dokumentów Wnioskodawca zobowiązany jest
dostarczyć do podpisania umowy o udzielenie dotacji)
1) dokument potwierdzający tytuł prawny do nieruchomości, której
dotyczy wniosek, a w przypadku najemcy lokalu mieszkalnego zgodę
właściciela nieruchomości.
2) dane techniczne źródła ogrzewania lub dokumentację techniczną;
3) aktualne świadectwo zawierające wyniki badań energetyczno –
emisyjnych planowanego do zakupu kotła, wykonane przez laboratorium
posiadające akredytację Polskiego Centrum Akredytacji - w przypadku
wymiany źródła ogrzewania na źródło opalane paliwem stałym;
4) jeśli wymaga tego inwestycja - ostateczną decyzję o pozwoleniu na
budowę lub zgłoszenie robót budowlanych nie wymagających pozwolenia na
budowę (z informacją o nie zgłoszeniu uwag przez Starostwo Powiatowe w
Prudniku w sprawie przyjęcia zgłoszenia);
5) w przypadku, gdy przepisy prawa nie nakładają obowiązku uzyskania
dokumentów określonych w pkt 4 -stosowne oświadczenie wnioskodawcy o
tym, że inwestycja nie wymaga pozwolenia na budowę lub zgłoszenia
robót.
Adnotacje urzędowe
Podpis Wnioskodawcy:
* niepotrzebne skreślić