Zgłoszenie Przydomowej Oczyszczalni Ścieków Bądź Zbiornika Bezodpływowego (Szamba) Zgodnie

zgłoszenie przydomowej oczyszczalni ścieków bądź zbiornika bezodpływowego (szamba) zgodnie z art. 3 ust. 3 pkt 1, 2 i 3 ustawy z dnia 13 wrz

Zgłoszenie Przydomowej Oczyszczalni Ścieków bądź Zbiornika
Bezodpływowego (Szamba)
Zgodnie z art. 3 ust. 3 pkt 1, 2 i 3 ustawy z dnia 13 września 1996 r.
o utrzymaniu czystości i porządku w gminach (Dz. U. z 2019 r., poz.
2010 z późn. zm.)
Imię i nazwisko
właściciela nieruchomości*/
użytkownik wieczysty*/
inna forma użytkowania*
Adres nieruchomości, nr działki z obrębem
Ilość osób zamieszkujących nieruchomość
Możliwość przyłączenia budynku do sieci kanalizacyjnej

TAK

NIE
Dane techniczne urządzenia:

Zbiornik bezodpływowy
Pojemność (m3)
Technologia wykonania,
rodzaj materiału (kręgi betonowe, metalowe itp.)
Częstotliwość opróżniania zbiornika (np. m3/rok)

Przydomowa oczyszczalnia ścieków
Pojemność (m3)
Typ przydomowej oczyszczalni ścieków
Ilość wywożonego osadu
Czy jest podpisana umowa z firmą uprawnioną do wywozu nieczystości
ciekłych

TAK

NIE
Nazwa i adres firmy, z datą zawarcia umowy
Data ostatniego wywozy nieczystości ciekłych
*Nie potrzebne skreślić
……………………………………………………
Podpis właściciela nieruchomości
OBOWIĄZEK INFORMACYJNY
Na podstawie art. 13 ust. 1 i 2 Rozporządzenia Parlamentu
Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z 27 kwietnia 2016 r. w sprawie
ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i
w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy
95/46/WE (Dz.U.UE.L. z 2016r. Nr 119, s.1 ze zm.) - dalej: „RODO”
informuję, że:
1.
Administratorem Państwa danych jest Wójt Gminy Przodkowo, z
siedzibą 83-304 Przodkowo, ul. Kartuska 21, w imieniu którego
działania realizuje Urząd Gminy Przodkowo, z siedzibą 83-304
Przodkowo, ul. Kartuska 21.
2.
Administrator wyznaczył Inspektora Ochrony Danych, z którym mogą
się Państwo kontaktować we wszystkich sprawach dotyczących
przetwarzania danych osobowych za pośrednictwem adresu email:
[email protected] lub pisemnie na adres Administratora.
3.
Państwa dane osobowe będą przetwarzane w celu realizacji praw
oraz obowiązków wynikających z przepisów prawa (art. 6 ust. 1
lit. c RODO) oraz ustawy z dnia 13 września 1996 r. o utrzymaniu
czystości i porządku w gminach (t.j. Dz. U. z 2019 r., poz. 2010
ze zm), tj. w celu ewidencji przydomowych oczyszczalni ścieków
oraz zbiorników bezodpływowych (szamb).
4.
Państwa dane osobowe będą przetwarzane przez okres niezbędny do
realizacji ww. celu z uwzględnieniem okresów przechowywania
określonych w przepisach szczególnych,
w tym przepisów archiwalnych.
5.
Państwa dane nie będą przetwarzane w sposób zautomatyzowany, w
tym nie będą podlegać profilowaniu.
6.
Państwa dane osobowe nie będą przekazywane poza Europejski
Obszar Gospodarczy (obejmujący Unię Europejską, Norwegię,
Liechtenstein i Islandię).
7.
W związku z przetwarzaniem Państwa danych osobowych, przysługują
Państwu następujące prawa:
a.
prawo dostępu do swoich danych oraz otrzymania ich kopii;
b.
prawo do sprostowania (poprawiania) swoich danych osobowych;
c.
prawo do ograniczenia przetwarzania danych osobowych;
d.
prawo wniesienia skargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych
(ul. Stawki 2, 00-193 Warszawa), w sytuacji, gdy uzna Pani/Pan, że
przetwarzanie danych osobowych narusza przepisy ogólnego
rozporządzenia o ochronie danych osobowych (RODO);
8.
Podanie przez Państwa danych osobowych jest obowiązkowe.
Nieprzekazanie danych skutkować będzie brakiem realizacji celu,
o którym mowa w punkcie 3.
Państwa dane mogą zostać przekazane podmiotom zewnętrznym na podstawie
umowy powierzenia przetwarzania danych osobowych, a także podmiotom
lub organom uprawnionym na podstawie przepisów prawa.
OŚWIADCZENIE
Oświadczam, że zostałam(-em) poinformowana(-y), że administratorem
moich danych osobowych jest Wójt Gminy Przodkowo, z siedzibą 83-304
Przodkowo, ul. Kartuska 21 oraz o prawie dostępu do treści moich
danych, ich poprawiania i uzupełniania. Zapoznałam(-em) się z klauzulą
informacyjną dot. przetwarzania danych osobowych (przetwarzanie w
związku z ustawą z dnia 13 września 1996r. o utrzymaniu czystości i
porządku w gminach).
Moje dane zostały podane dobrowolnie.
…………………………………………
data i czytelny podpis