ŽÁDOST O POSKYTNUTÍ PENĚŽITÉ POMOCI Pro Účely Poskytnutí Peněžité

žádost o poskytnutí peněžité pomoci pro účely poskytnutí peněžité pomoci obětem trestných činů vyplňte prosím následující formulář. při vyp

ŽÁDOST O POSKYTNUTÍ PENĚŽITÉ POMOCI
Pro účely poskytnutí peněžité pomoci obětem trestných činů vyplňte
prosím následující formulář. Při vyplňování postupujte podle pokynů a
vysvětlivek uvedených na konci této žádosti.
I.
Vyplňte čitelně osobní údaje o žadateli – oběti trestného činu:
1.
Příjmení:
2.
Jméno, příp. jména:
3.
Datum narození:
4.
Adresa bydliště:
5.
Korespondenční adresa (v případě, že se liší od adresy bydliště):
6.
Telefon:
(* nepovinný údaj)
7.
E-mail:
(* nepovinný údaj)
8.
Státní občanství:
II.
Jestliže je žadatel zastoupen jinou osobou, vyplňte údaje o zástupci.
Zároveň přiložte listinu prokazující vznik zastoupení.
1.
Příjmení:
2.
Jméno, příp. jména:
3.
Adresa bydliště nebo sídla:
4.
Korespondenční adresa (v případě, že se liší od adresy bydliště nebo
sídla):
5.
Právní důvod zastoupení:
III.
V případě, že je žadatel osobou pozůstalou po oběti, která v důsledku
trestného činu zemřela, vyplňte též údaje o osobě zemřelé.
Přiložte doklad potvrzující úmrtí oběti.
1.
Příjmení:
2.
Jméno, příp. jména:
3.
Datum narození:
4.
Datum úmrtí:
5.
Poslední adresa bydliště:
6.
Státní občanství:
IV.
Uveďte údaje o vztahu mezi žadatelem (osobou pozůstalou po oběti,
která v důsledku trestného činu zemřela) a obětí, která v důsledku
trestného činu zemřela.
Přiložte listiny tento vztah prokazující.
1.
Uveďte, zda byl žadatel rodičem, manželem, registrovaným partnerem,
dítětem nebo sourozencem oběti, která zemřela v důsledku trestného
činu, a současně s obětí žil v době její smrti v domácnosti:
2.
Uveďte, zda oběť, která v důsledku trestného činu zemřela, poskytovala
nebo byla povinna poskytovat žadateli výživu:
3.
Uveďte, zda je žadatel jedinou osobou splňující shora uvedené
podmínky, nebo zda existují i další osoby, které tyto podmínky
splňují. Uveďte jejich počet, pokud je Vám znám:
V.
Uveďte údaje o posledním rozhodnutí orgánu činného v trestním řízení a
toto rozhodnutí přiložte.
Nemůžete-li takové rozhodnutí přiložit, označte orgán činný v trestním
řízení, který o trestném činu naposledy konal řízení (včetně spisové
značky). Zároveň uveďte údaje o osobě podezřelé ze spáchání trestného
činu, pokud je Vám známa.
VI.
Uveďte datum, kdy byl trestný čin spáchán a kdy jste se dozvěděl o
vzniku a rozsahu škody nebo nemajetkové újmy tímto činem způsobené.
VII.
Uveďte, zda a jakým způsobem jste uplatnil nárok na náhradu škody nebo
nemajetkové újmy na pachateli nebo jiné osobě, která za škodu nebo
nemajetkovou újmu odpovídá. Současně uveďte, zda a v jakém rozsahu Vám
byla škoda nebo nemajetková újma nahrazena.
K žádosti přiložte doklady prokazující uvedené skutečnosti.
Tento bod není třeba vyplňovat, pokud nebyl pachatel trestného činu
zjištěn.
VIII.
Popište své majetkové a výdělkové poměry a uveďte, jak se změnily v
důsledku spáchání trestného činu.
K žádosti přiložte též doklady prokazující uvedené skutečnosti.
Doklady o majetkových poměrech je možné nahradit čestným prohlášením.
* Body IX. až XII. vyplňte, jestliže jste se stal obětí trestného
činu, kterým Vám bylo ublíženo na zdraví, nebo Vám byla způsobena
těžká újma na zdraví.
IX.
Uveďte, kdy začala a kdy skončila Vaše pracovní neschopnost způsobená
trestným činem.
K žádosti přiložte lékařskou zprávu prokazující škodu vzniklou na
zdraví a délku pracovní neschopnosti.
X.
Uveďte, zda žádáte o poskytnutí peněžité pomoci ve výši paušální
částky, nebo zda doložíte výši ušlého výdělku a nákladů léčení.
* Pokud se rozhodnete žádat o poskytnutí peněžité pomoci ve výši
paušální částky, nemusíte již vyplňovat body XI. a XII. žádosti.
XI.
Uveďte výši nákladů spojených s léčením.
Přiložte doklady tuto částku prokazující.
XII.
Uveďte výši dávek nemocenského pojištění nebo invalidního důchodu a
dobu po vzniku újmy na zdraví způsobené trestným činem, po kterou je
žadatel pobírá či pobíral.
Přiložte doklady prokazující ušlý výdělek, výši dávek nemocenského
pojištění nebo invalidního důchodu.
* Bod XIII. vyplňte, pokud je žadatel, který utrpěl nemajetkovou újmu,
obětí trestného činu proti lidské důstojnosti v sexuální oblasti nebo
dítětem, které je obětí trestného činu týrání svěřené osoby.
XIII.
Uveďte výši nákladů vynaložených na odbornou psychoterapii,
fyzioterapii či jiné odborné služby zaměřené na nápravu vzniklé
nemajetkové újmy.
Přiložte doklady prokazující uvedenou výši těchto nákladů.
XIV.
Uveďte, zda žádáte poukázat peněžitou pomoc prostřednictvím
provozovatele poštovních služeb či převodem na účet; v takovém případě
uveďte číslo svého účtu.
Čestné prohlášení žadatele o peněžitou pomoc
podle zákona č. 45/2013 Sb., o obětech trestných činů a o změně
některých zákonů:
Tímto prohlašuji, že údaje uvedené v této žádosti odpovídají
skutečnosti.
Prohlašuji, že mé majetkové poměry jsou takové, že trestným činem,
jehož jsem byl/a obětí, se zhoršila má sociální situace. Majetková či
nemajetková újma takto mi způsobená nebyla dosud plně uhrazena.
Prohlašuji, že jsem nárok na peněžitou pomoc nebo obdobný nárok na
odškodnění újmy způsobené mi trestným činem, neuplatnil/a v žádném
jiném státě než v České republice.
Beru na vědomí, že můj nárok na náhradu škody nebo zadostiučinění za
nemajetkovou újmu, který mám proti pachateli, přechází podle
ustanovení § 33 zákona č. 45/2013 Sb., o obětech trestných činů a o
změně některých zákonů, na Českou republiku, a to v rozsahu poskytnuté
peněžité pomoci.
Beru rovněž na vědomí, že úmyslným uvedením nesprávného nebo neúplného
údaje nebo jeho zatajením za účelem získání neoprávněné výhody se mohu
dopustit přestupku podle ustanovení § 2 odst. 2 písm. a) či b) zákona
č. 251/2016 Sb., o některých přestupcích. Rovněž beru na vědomí, že
neoprávněné získání peněžité pomoci může být kvalifikováno jako
naplnění skutkové podstaty trestného činu podvodu podle ustanovení §
209 zákona č. 40/2009 Sb., trestního zákoníku, ve znění pozdějších
předpisů.
……………………………………
Jméno a podpis žadatele/ky