Lublin Dnia R Imię I Nazwisko

lublin, dnia ....................................... r. ======================================================= ............................

Lublin, dnia ....................................... r.
=======================================================
..................................................................................................................
Imię i nazwisko (drukowanymi literami)
Zarząd Dróg i Mostów w Lublinie
..................................................................................................................
ul. Krochmalna 13J
20-401 Lublin
..................................................................................................................
(adres)
tel. kontaktowy:
.................................................................................
PESEL:
WNIOSEK
-------
Zgodnie z uchwałą Nr 330/XI/2015 Rady Miasta Lublin z dnia 19.11.2015
roku z późn. zm. w sprawie ustalenia strefy płatnego parkowania na
drogach publicznych na terenie miasta Lublin oraz wysokości opłat za
parkowanie i sposobu ich pobierania wnoszę o wydanie abonamentu dla
mieszkańca strefy – Typu „M”
dla pojazdu marki:
..................................................
Nr rej.:
uprawniającego do ulg w opłatach postojowych na trzech niżej
wymienionych ulicach w bezpośrednim sąsiedztwie mojego miejsca
zamieszkania (parkowanie na ul. Krakowskie Przedmieście tylko dla osób
zameldowanych na tej ulicy):
................................................................................................................................................................
Abonament typu ''M'' przysługuje na jeden pojazd dla danej osoby, na
czas zameldowania w SPP, na okres nie dłuższy niż 12 miesięcy. Cena
abonamentu – 150,00 zł.
Do wniosku dołącza się kserokopie dokumentów (oryginały do wglądu przy
składaniu wniosku):
1.
dokument tożsamości składającego wniosek (tylko do wglądu),
2.
dowód rejestracyjny pojazdu samochodowego,
3.
dokument potwierdzający tytuł prawny do lokalu mieszkalnego (przy
zameldowaniu czasowym),
4.
umowa cywilnoprawna – w przypadku gdy posiadanie pojazdu wynika z
innego niż własność tytułu prawnego (umowa leasingu, umowa
kredytowa zawarta z bankiem, umowa użyczenia zawarta z pracodawcą
lub inna umowa cywilnoprawna),
5.
dokument potwierdzający zgłoszenie we właściwym Urzędzie Skarbowym
w Lublinie lub wskazanie w stosownym zeznaniu podatkowym obszaru
miasta Lublin jako miejsca zamieszkania i składania zeznania
podatkowego,
6.
potwierdzenie wniesienia opłaty za abonament na konto bankowe nr
50 1130 206 0020 0477 0620 0005.
Zgodnie z art. 14 ogólnego rozporządzenia o ochronie danych osobowych
(RODO) z dnia 27 kwietnia 2016 r. informujemy, iż:
1) administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Dyrektor Zarządu
Dróg i Mostów w Lublinie przy ul. Krochmalnej 13i,
2) kontakt z Inspektorem Ochrony Danych – [email protected],
3) Pani/Pana dane osobowe przetwarzane będą w celu realizacji zadań
związanych z funkcjonowaniem Zarządu Dróg i Mostów - na podstawie Art.
6 ust. 1 lit. b ogólnego rozporządzenia o ochronie danych osobowych
(RODO) z dnia 27 kwietnia 2016 r.,
4) odbiorcami Pani/Pana danych osobowych będą wyłącznie podmioty
uprawnione do uzyskania danych osobowych na podstawie przepisów prawa
oraz upoważnione podmioty uczestniczące w procesach realizacji zadań
ZDiM,
4) Pani/Pana dane osobowe przechowywane będą na czas przewidziany
odrębnymi przepisami prawa,
5) posiada Pani/Pan prawo do żądania od administratora dostępu do
danych osobowych, prawo do ich sprostowania, usunięcia lub
ograniczenia przetwarzania oraz prawo do przenoszenia danych,
6) ma Pani/Pan prawo wniesienia skargi do organu nadzorczego.
Świadomy odpowiedzialności karnej wynikającej
z art. 233KK oświadczam iż dane podane we wniosku
są prawdziwe.
(data, czytelny podpis Wnioskodawcy)
------------------------------------
WYPEŁNIA PRACOWNIK ZDiM
Adnotacje:
..........................................................................
................................................................................................
(podpis pracownika weryfikującego dokumenty)
Wydano abonament nr ……….………………………..........
na okres od …………..……..... do …………………….........
(potwierdzenie odbioru abonamentu przez Wnioskodawcę)