zgłoszenie przyjęto w dniu……………………….. l.p. dziennika zgłoszeń zmian………………………. . podpis przyjmującego zmianę zgłoszenie zmian
Zgłoszenie przyjęto
w dniu………………………..
L.p. dziennika zgłoszeń
zmian………………………. .
podpis przyjmującego zmianę
ZGŁOSZENIE ZMIAN DANYCH
ewidencji gruntów i budynków
Zgłaszający zmianę:
………………………………………………………………………………………………… ..
Adres, numer telefonu:
……………………………………………………………………………………………...……
Określenie nieruchomości, w której nastąpiły zmiany:
…………………………………………
(nazwa jednostki ewidencyjnej)
………………………………………..
(nazwa i numer obrębu ewidencyjnego)
Numer arkusza mapy……………………. Numery działek……………………………….
Określenie położenia……………………………………………………………………………
(nazwa miejscowości)
………………………………………………………………………………………………..…
(nazwa ulicy, numer porządkowy)
Jako właściciel władający ww. nieruchomością zgłaszam następujące
zmiany danych ewidencyjnych:
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Do zgłoszenia załączam:
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………. ……………………………………….
(data) (podpis zgłaszającego zmianę)
niepotrzebne skreślić