WNIOSEK O DOKONANIE ZMIAN W REJESTRZE ZAKŁADÓW PODLEGAJĄCYCH URZĄDOWEJ

wniosek o dokonanie zmian w rejestrze zakładów podlegających urządowej kontroli organów państwowej inspekcji sanitarnej .............

WNIOSEK
O DOKONANIE ZMIAN W REJESTRZE ZAKŁADÓW PODLEGAJĄCYCH URZĄDOWEJ
KONTROLI ORGANÓW PAŃSTWOWEJ INSPEKCJI SANITARNEJ
.......................................................
(miejscowość, data)
Państwowy Powiatowy Inspektor Sanitarny
w
........................................................................
............................................................................
Na podstawie art. 64 ust. 1 ustawy z dnia 25 sierpnia 2006 r. o
bezpieczeństwie żywnoŚci i żywienia (Dz. U. Nr 171, poz. 1225), w
związku z art. 6 ust. 2 rozporządzenia (WE) nr 852/2004 Parlamentu
Europejskiego i Rady z dnia 29 kwietnia 2004 r. w sprawie higieny
Środków spożywczych (Dz. Urz. UE L 139 z 30.04.2004, str. 1; Dz. Urz.
UE Polskie wydanie specjalne, rozdz. 13, t. 34, str. 319):
.........................................................................................................................................................................................................................................
(imię, nazwisko/nazwa wnioskodawcy)
...........................................................................................................................................................................................
(adres/siedziba wnioskodawcy wg KRS lub EDG, lub numeru
identyfikacyjnego ARMiR)1)
...........................................................................................................................................................................................
(PESEL2)/numer identyfikacji podatkowej NIP)
wnosi o wprowadzenie zmian
w rejestrze zakładów, o którym mowa w art. 62 ust. 1 ustawy z dnia 25
sierpnia 2006 r. o bezpieczeństwie żywności i żywienia, dotyczących
zakładów:
...........................................................................................................................................................................................
(należy wymienić odrębne nazwy i siedziby wszystkich zakładów objętych
wnioskiem wraz z numerem wpisu do rejestru)3)
...........................................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................
Zmiany objęte wnioskiem:
...........................................................................................................................................................................................
(należy wymienić i opisać zmiany objęte wnioskiem odrębnie dla każdego
zakładu)
...........................................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................
................................................................
(pieczęć i podpisy wnioskodawcy
lub osoby reprezentującej wnioskodawcę)
Załączniki do wniosku4)
1.
Aktualny odpis z Krajowego Rejestru Sądowego
2.
Kopia zezwolenia na pobyt rezydenta długoterminowego WE
3.
Zaświadczenie o wpisie do Ewidencji Działalności Gospodarczej
4.
Zaświadczenie o wpisie do ewidencji gospodarstw rolnych
5.
Wykaz urządzeń dystrybucyjnych
Objaśnienia:
1) Należy wpisać zakłady podmiotu działającego na rynku spożywczym
podlegające właściwości państwowego powiatowego inspektora
sanitarnego, do którego jest składany wniosek. Jeżeli podmiot posiada
zakłady produkujące lub wprowadzające do obrotu żywność podlegające
właściwości różnych państwowych powiatowych inspektorów sanitarnych,
na- leży złożyć odrębne wnioski do każdego właściwego ze względu na
siedzibę zakładu państwowego powiatowego inspektora sanitarnego.
Jeżeli podmiot produkuje lub wprowadza do obrotu żywność z obiektów
lub urządzeń ruchomych lub tymczasowych, właściwość państwowego
powiatowego inspektora sanitarnego określana jest według miejsca
prowadzenia działalności przez zakład.
2) Wypełnia się w przypadku osoby fizycznej. W przypadku gdy osobie
nie nadano tego numeru, należy wpisać serię i numer paszportu albo
numer identyfikacyjny innego dokumentu, na podstawie którego możliwe
jest ustalenie danych osobowych.
3) Należy wymienić wszystkie rodzaje działalności w zakresie produkcji
lub obrotu żywnością zgodnie z Polską Klasyfikacją
Działalności (PKD) określone w Krajowym Rejestrze Sądowym (KRS) lub
Ewidencji Działalności Gospodarczej (EDG).
4) Zaznaczyć właściwe.
Jako załączniki do wniosku, zgodnie z art. 64 ust. 3 ustawy z dnia 25
sierpnia 2006 r. o bezpieczeństwie żywności i żywienia, należy
dołączyć:
1) aktualny odpis z Krajowego Rejestru Sądowego;
2) zaświadczenie o wpisie do Ewidencji Działalności Gospodarczej;
3) kopię zezwolenia na pobyt rezydenta długoterminowego WE udzielonego
przez inne państwo członkowskie Unii Europejskiej w przypadku, gdy
wnioskodawca będący cudzoziemcem, w rozumieniu przepisów o
cudzoziemcach, zamierza prowadzić działalność gospodarczą zgodnie z
obowiązującymi przepisami krajowymi, lub
4) zaświadczenie o wpisie do ewidencji gospodarstw rolnych, w
rozumieniu przepisów o krajowym systemie ewidencji producentów,
ewidencji gospodarstw rolnych oraz ewidencji wniosków o przyznanie
płatności, wraz z nadanym numerem identyfikacyjnym — w odniesieniu do
podmiotów prowadzących działalność w zakresie dostaw bezpośrednich;
5) wykaz urządzeń dystrybucyjnych obejmujący typ urządzenia, nazwę
producenta, rok produkcji oraz datę uruchomienia
— w odniesieniu do podmiotów prowadzących obrót żywnością z tych
urządzeń.