Załącznik Nr 2 Do Ogłoszenia Nr IRZEAW015123/2018 Zamawiający Komenda

załącznik nr 2 do ogłoszenia nr ir-ze-aw-0151-23/2018 zamawiający: komenda wojewódzka policji w poznaniu ul. kochanowskiego 2a, 60-844

Załącznik nr 2 do Ogłoszenia nr IR-ZE-AW-0151-23/2018
Zamawiający:
Komenda Wojewódzka Policji w Poznaniu
ul. Kochanowskiego 2a, 60-844 Poznań
Wykonawca:
pełna nazwa/firma
adres
reprezentowany przez:
(imię, nazwisko, stanowisko/podstawa do reprezentacji)
Oświadczam, że:
1.
mnie1/ członka/ów zarządu naszej spółki/ członka/ów rady
nadzorczej naszej spółki/ komplementariusza naszej spółki2/
prokurenta/ów naszej spółki nie skazano za3:
a.
przestępstwo o którym mowa w art. 165a, art. 181-188, art. 189a,
art. 218-221, art. 228-230a, art. 250a, art. 258 lub art. 270-309
ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. - Kodeks karny (Dz. U. z 2017 r.,
poz. 2204 ze zm.) lub art. 46 lub art. 48 ustawy z dnia 25 czerwca
2010 r. o sporcie (Dz. U. z 2018 r. poz. 1263);
a.
przestępstwo o charakterze terrorystycznym, o którym mowa w art.
115 § 20 ustawy z dnia 6 czerwca
1997 r. - Kodeks karny;
b.
przestępstwo skarbowe;
c.
przestępstwo, o którym mowa w art. 9 lub art. 10 ustawy z dnia 15
czerwca 2012 r. o skutkach powierzania wykonywania pracy
cudzoziemcom przebywającym wbrew przepisom na terytorium
Rzeczypospolitej Polskiej (Dz. U. z 2012 r., poz. 769)
2.
wobec mnie/ naszej spółki* nie wydano prawomocnego wyroku sądu lub
ostatecznej decyzji administracyjnej
o zaleganiu z uiszczaniem podatków, opłat lub składek na
ubezpieczenia społeczne lub zdrowotne;4
3.
nie zalegam/nasza spółka nie zalega* z opłacaniem podatków i opłat
lokalnych, o których mowa w ustawie z dnia 12 stycznia 1991 r. o
podatkach i opłatach lokalnych (Dz. U. z 2017 r. poz. 716);
4.
wobec mnie/ naszej spółki* nie orzeczono tytułem środka
zapobiegawczego zakazu ubiegania się o zamówienia publiczne;
5.
wobec
*
mnie5,*
*
członka/ów zarządu naszej spółki,*
*
członka/ów rady nadzorczej naszej spółki,*
*
komplementariusza naszej spółki,6
*
prokurenta/ów naszej spółki,
nie wydano prawomocnego wyroku sądu skazującego na karę ograniczenia
wolności lub grzywny o wysokości równej lub wyższej niż 3000 złotych
za wykroczenia przeciwko prawom pracownika lub wykroczenie przeciwko
środowisku;7
6.
wobec mnie/naszej spółki* nie wydano ostatecznej decyzji
administracyjnej nakładającej kary pieniężnej równej lub większa
niż 3000 złotych o naruszeniu obowiązków wynikających z przepisów
prawa pracy, prawa ochrony środowiska lub przepisów o
zabezpieczeniu społecznym decyzją.8
miejscowość
data
podpis
1 dotyczy wykonawcy będącego osobą fizyczną
2 dotyczy komplementariusza spółki komandytowej będącego osobą
fizyczną
3 daną okoliczność uważa się za niebyłą jeżeli upłynęło 5 lat od dnia
uprawomocnienia się wyroku potwierdzającego zaistnienie jednego ze
zdarzeń określonych w lit. a-c oraz jeżeli upłynęły 3 lata od dnia
uprawomocnienia się wyroku potwierdzającego zaistnienia zdarzenia
określonego w lit. d,
4 daną okoliczność uważa się za niebyłą jeżeli upłynęły 3 lata od dnia
uprawomocnienia się wyroku lub od dnia, w którym decyzja
potwierdzająca zaistnienie jednego ze zdarzeń stała się ostateczna
5 dotyczy wykonawcy będącego osobą fizyczną
6 dotyczy komplementariusza spółki komandytowej będącego osobą
fizyczną
7 daną okoliczność uważa się za niebyłą jeżeli upłynęły 3 lata od dnia
odpowiednio uprawomocnienia się wyroku,
8 daną okoliczność uważa się za niebyłą jeżeli upłynęły 3 lata od dnia
w którym decyzja potwierdzająca zaistnienie danego zdarzenia stała się
ostateczna