nota del grupo español de investigacion en dermatitis de contacto y alergia cutanea (geidac ) sobre la dermatitis de contacto por dimetilfuma

NOTA DEL GRUPO ESPAÑOL DE INVESTIGACION EN DERMATITIS DE CONTACTO Y
ALERGIA CUTANEA (GEIDAC ) SOBRE LA DERMATITIS DE CONTACTO POR
DIMETILFUMARATO.
Durante los últimos meses, dermatólogos de varias CCAA han comunicado
casos de dermatitis de contacto severas relacionadas con el
dimetilfumarato presente en sofás o zapatos. Debido a la dificultad
diagnóstica que presentan estos casos y al tratarse de un alérgeno
recientemente introducido, el GEIDAC ha decidido enviar esta nota a
través de la AEDV para orientar a los dermatólogos en el manejo y
diagnóstico de estos pacientes.
El dimetilfumarato es un ester del ácido fumárico, que se ha usado por
vía oral para el tratamiento de la psoriasis (1). Su uso tópico como
medicamento se descartó al presentar varios pacientes reacciones
eritematosas con picor en la zona de aplicación del dimetilfumarato
(2) y tras realizar estudios experimentales en los que los esteres del
ácido fumárico demostraron tener un alto potencial irritante y de
sensibilización (3).
Durante los años 2007 y 2008, aparecieron en el norte de Europa
cientos de casos de dermatitis de contacto provocados por sofás
importados de China (4,5), donde se ha demostrado la implicación del
dimetilfumarato (6). En estos casos, parece ser que el dimetilfumarato
era usado como antifúngico (7) y se encontraba dentro de bolsitas
antihumedad en el interior del sofá.
En nuestro país se han encontrado casos relacionados con sofás (8) y
también recientemente con zapatos (9), en relación también con su uso
como antifúngico en bolsitas antihumedad.
Clínica
En el caso de dermatitis del sofá, se trata de pacientes con lesiones
eccematosas localizadas en zonas de contacto con el sofá,
fundamentalmente nalgas, espalda y parte posterior de las piernas. El
eccema es refractario al tratamiento si no se encuentra la causa y en
ocasiones puede plantear el diagnóstico diferencial con otras
enfermedades cutáneas como reacciones por medicamentos o incluso
linfomas cutáneos (6).
En los casos relacionados con los zapatos se han visto dos tipos de
manifestaciones clínicas:
1.
En adultos, cuadros de eccema de contacto severo con vesículas y
ampollas que aparece después de usar unas pocas veces el calzado.
Este eccema también es muy refractario al tratamiento si no se
identifica la causa. Aunque lleven un tratamiento correcto puede
durar semanas y algunos pacientes refieren mayor sensibilidad de
la piel en esa zona una vez que se ha curado el eccema.
2.
En niños, una reacción irritativa que se manifiesta con picor
intenso y aparición de eritema, sin vesículas ni ampollas. Los
síntomas aparecen a las pocas horas de entrar en contacto por
primera vez con el calzado y desaparecen en unos pocos días (3-7
días) sin dejar secuelas. No se ha identificado ningún caso
infantil de dermatitis de contacto alérgica confirmada, hasta este
momento.
Esta diferencia en la expresión clínica se cree debida por un lado a
la mayor concentración de dimetilfumarato en los zapatos de niños (9)
y por otro lado a la inmadurez del sistema inmune infantil, que hace
más difícil que se sensibilicen.
Diagnóstico
Para confirmar el diagnóstico y descartar otras causas es
imprescindible la realización de pruebas epicutáneas. La posibilidad
de sensibilización activa con el dimetilfumarato es alta por lo que
las concentraciones en los parches deben ser bajas y no realizarlas en
niños, a no ser que haya dudas con el diagnóstico o se sospeche una
dermatitis de contacto alérgica.
El dimetilfumarato se puede conseguir en las farmacias de los
hospitales, las concentraciones adecuadas para realizar las pruebas
epicutáneas no deben superar el 0’01% y puede diluirse en una solución
acuosa o si es posible en vaselina, siendo preferible este último
vehículo por ser más estable.
También es recomendable la realización de pruebas epicutáneas con un
trozo del zapato tal cual, sobre todo de la zona donde el paciente
haya tenido más lesiones. No es preciso humedecer el zapato con agua,
acetona u otros disolventes. No se recomienda realizar pruebas con las
bolsitas antihumedad por el elevado riesgo de reacciones locales
irritativas.
Además del parche con el dimetilfumarato, es recomendable usar la
batería estándar, una batería de calzado y una batería concreta de
acrilatos, esta última por haber encontrado varias pruebas positivas
en pacientes sensibilizados al dimetilfumarato, posiblemente por una
sensibilización cruzada.
Manejo del paciente
Una vez confirmado el diagnóstico los pacientes no pueden ponerse en
contacto con calzado que haya estado expuesto al dimetilfumarato,
aunque se hayan retirado las bolsitas antihumedad. Esta sustancia es
muy volátil e impregna la piel del zapato, aunque en teoría si se
ventila el zapato la cantidad de dimetilfumarato disminuye, todavía
puede ser suficiente como para producir síntomas en pacientes
alérgicos.
Los servicios de epidemiología de las diferentes Comunidades
Autónomas, a petición del Ministerio de Sanidad y Consumo, están
monitorizando la aparición de nuevos casos, para determinar la
magnitud y gravedad del problema en España. La forma de notificación
puede variar entre diferentes Comunidades Autónomas, por lo que es
preferible que si diagnosticáis algún caso, os pongáis en contacto con
ellos para tener más detalles. Desde el 16 de diciembre de 2008 (fecha
en que el MSC activó la monitorización de este evento sanitario) hasta
el 26 de enero de 2009 se han contabilizado un total de 26 casos
correspondientes a 10 Comunidades Autónomas.
Adicionalmente os facilitamos información que puede ser de interés
para aquellos pacientes que deseen denunciar:
Las denuncias de particulares afectados se están tramitando desde las
oficinas municipales de información al consumidor (OMIC), y según nos
han informado es útil aportar la siguiente documentación:
*
Informe médico (parte médico de lesiones) donde conste el
diagnóstico y su relación con el dimetilfumarato, la fecha de
inicio de síntomas y de diagnóstico y la duración y gravedad de
los síntomas.
*
Factura de compra ó en su defecto nombre y dirección del
establecimiento donde se realizó la compra.
*
El embalaje del producto (caja de zapatos) ó en su defecto
descripción del modelo (a ser posible facilitar una fotografía de
los zapatos) y/o referencia del producto.
Una vez hecha la denuncia los inspectores de consumo procederán a la
inmovilización cautelar de ese modelo en concreto y a la toma de
muestras en la tienda donde se realizó la compra. En caso de que éstas
sean positivas se ampliará la toma de muestras al distribuidor
correspondiente y se continuará con el procedimiento establecido.
Si tenéis alguna duda sobre algún caso en concreto o no podéis
realizar las epicutáneas, podéis poneros en contacto con los
compañeros que han visto los primeros casos:
Alicante : Dr. Juan Francisco Silvestre. Hospital General
Universitario.
Barcelona: Dra. Ana Mª Gimenez Arnau. Hospital del Mar.
Dr. Agustín Alomar. Hospital de la Santa Creu i Sant Pau
Dra. Esther Serra-Baldrich. Hospital de la Santa Creu i Sant Pau.
Gandía : Dra. Mercedes Rodriguez. Hospital Francesc de Borja.
Madrid : Dr Luis Conde Salazar. Instituto de Salud Carlos III de
Madrid
Murcia : Dr. Pedro Mercader. Hospital General Universitario Morales
Meseguer.
Valencia : Dr. Jesus de la Cuadra Oyanguren. Consorcio Hospital
General Universitario.
Referencias
1.
Rostami Yazdi M, Mrowietz U. Fumaric acid esters. Clinics in
Dermatology 2008;26:522-526
2.
Nieboer C, de Hoop D, van Loenen AC, Langendijk PNJ, van Dijk E.
Systemic therapy with fumaric acid derivatives: New possibilities
in the treatment of psoriasis.J Am Acad Dermatol 1989;20:601-608
3.
De Haan P, von Blomberg-van der Filer BME, de Groot J, Nieboer C,
Bruynzeel DP. The risk of sensibilization and contact urticaria
upon topical application of fumaric acid derivatives. Dermatology
1994; 188: 126-130
4.
Darné S, Horne H.L. Leather suite dermatitis. Br J Dermatol 2008;
159:262-4
5.
Williams J.D.L, Coulson L.H, Susitaibal P, Winhoben S.M. An
outbreak of furniture dermatitis in the U.K. Br J Dermatol 2008;
159:233-4
6.
Rantanen T. The cause of the Chinese sofa/chair dermatitis
epidemic is likely to be contact allergy to dimethylfumarate a
novel potent contact sensitizer. Br J Dermatol 2008; 159:218-21
7.
Islam MN. Inhibition of mold in bread by dimethyl fumarate. J Food
Science 2006; 47:1710-1712
8.
Mercader P, Serra-Baldrich E, Alomar A. Contact dermatitis to
dimethylfumarate in armchairs. Allergy [en prensa]
9.
Giménez-Arnau A , Mercader P , Silvestre JP, Zimerson E, Ballester
I , Gallardo F , Pujol R, Bruze M. Shoe contact dermatitis by
Dimethylfumarate: clinical manifestations, patch test results,
shoe chemical analysis and source of exposure. [en prensa]

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