Data 22/11/2016 Servei D’Urgències Títol HERPES ZOSTER QUÈ ES

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Data: 22/11/2016
Servei d’Urgències
Títol: HERPES ZOSTER

QUÈ ES EL HERPES ZOSTER, ETIOLOGÍA
El Herpes Zoster es una enfermedad autolimitada, caracterizada por una
erupción dérmica vesicular distribuida en la región de un dermatoma
cutáneo, asociado o no a dolor neuropático.
Se produce por la reactivación del Virus Varicela Zoster-VVZ -, que
permanece latente en los ganglios sensitivos tras haber padecido la
Varicela (infección primaria).
La Neurología Post Herpética (NPH) es la complicación más frecuente de
la enfermedad y se caracteriza por la presencia de dolor de tipo
punzante o quemante localizado en el dermatoma afectado por la
erupción al menos un mes después de la aparición las vesículas.
EPIDEMIOLOGÍA Y FACTORES DE RIESGO
La incidencia de Herpes Zoster se sitúa alrededor de 215 casos/100.000
habitantes/año (estudios de EE.UU) y en aproximadamente 300
casos/100.000 habitantes/año en Europa (1.000 casos/100.000
habitantes/año en pacientes mayores de 80 años).
La incidencia de padecer Herpes Zoster y Neuralgia Pos herpética
aumenta con la edad (>60 años).
Las enfermedades que alteran el sistema inmune (cáncer y
quimioterapia, VIH, trasplantados), hacen tener un mayor riesgo de
padecer Herpes Zoster.
FISIOPATOLOGÍA
El Herpes Zoster es una reactivación de Virus Varicela Zoster (VVZ).
El VVZ se acantona (durante años) en los ganglios sensitivos dorsales
de los nervios craneales o espinales. En periodos de
inmunodeficiencias puede reactivar produciendo lesiones dérmicas y una
neuralgia aguda.
SINTOMATOLOGÍA
Los pacientes pueden presentar días incluso semanas antes a la
erupción cutánea síntomas prodrómicos. El más frecuente son las
parestesias del
dermatoma afecto, aunque puede aparecer fiebre o malestar general.
Las lesiones cutáneas son características aparecen lesiones
eritematosas, pequeñas maculas que es convierten en vesículas que
contienen líquido transparente que contienen gran cantidad de virus;
esta lesiones evolucionan a costra en unos 3-4 días. La distribución
es a lo largo de un dermatoma cutáneo, normalmente unilateral. La
distribución en el dermatoma se corresponde al la región de las
neuronas sensitivas del nervio que está afectado. También pueden
aparecer lesiones similares a distancia.
Los dermatomas más comúnmente afectados suelen ser el torácico (62%).
Siguiéndole en frecuencia el lumbar (14%), cervical (11%), oftálmico
(8%), otros (5%).
El dolor es descrito por los pacientes como “quemante o punzante”.
Además pueden presentar hiperalgesia en el dermatoma afecto. (Se debe
a la inflamación y la necrosis hemorrágica del nervio afectado).
Las complicaciones, (aumentan con la edad), pueden clasificarse según:
Neuralgia post-herpética (NPH) (8%-25%)
Sobre infecciones dérmicas (2.3%)
Oftálmicos: uveítitis, queratitis (1.6%)
Neurológicas: neuropatía motora (0.9%), meningitis aséptica (0.5%)
Óptica (síndrome de Ramsay-Hunt, asociado a parálisis facial) (0.2%)
NEURALGIA POST HERPÉTICA (NPH)
La Neuralgia Post Herpética (NPH) se define como la persistencia de
síntomas sensoriales (dolor, parestesias, anodina) 30 días después del
comienzo del herpes zoster.
El nervio afectado tras la inflamación y necrosis hemorrágica
producida por la infección del VVZ.
La movilización de partículas virales de los nervios sensoriales a la
piel también contribuye a la aparición de dolor.
No suele haber un periodo asintomático tras la resolución de las
lesiones cutáneas. Se manifiesta como dolor quemante, constante y que
suele
interferir el sueño. Pueden presentar anodina (aparición de dolor con
estímulos normalmente no dolorosos). Así mismo, los pacientes pueden
presentar áreas de anestesia (termal, vibratoria) o parestesias.
La frecuencia de aparición del NPH es la complicación más frecuente
del Herpes Zoster, su frecuencia varía entre el 0-25%. En un estudio,
se apunta a que la aparición de NPH, tras el episodio de herpes zoster
es muy poco frecuente en pacientes con edades menores a 50-60 años. En
edades superiores a 60-70 años, la prevalencia es mayor. En un estudio
de seguimiento (Helgasson 2000) se encontraron los siguientes
resultados. Entre los pacientes menores de 60 años, el riesgo de NPH a
los tres meses del herpes zoster es del 1.8% (IC 95%: 0.59-4.18) y el
dolor era leve en todos los casos. En pacientes mayores de 60 años el
riesgo de NPH aumenta: 1.7% (IC 95%: 2.14-6.15), pero el dolor es
generalmente leve o moderado. Después de 12 meses algún paciente tenia
un dolor severo y solo un 3.3% de los pacientes mayores de 60 años
tenían un dolor moderado.
Los factores de riesgo de padecer NPH, tras haber sufrido Herpes
Zoster son:
Edad (a mayor edad mayor riesgo)
Síntomas prodrómicos sensoriales (parestesias, dolor, etc.).
Severidad de las lesiones dermatológicas.
Severidad del dolor en el episodio agudo
Inmunosupresión (HIV, trasplantados). Este tipo de pacientes tiene una
mayor frecuencia de aparición posterior de NPH.
TRATAMIENTO
El tratamiento de las Lesiones Dermatológicas del Herpes Zoster Agudo
(objetivo: impedir sobreinfección bacteriana y el dolor por roce) son:
La higiene de la piel, es importante para evitar una infección
bacteriana secundaria.
Usar una ropa holgada puede reducir el roce y así disminuir el dolor
asociado.
TRATAMIENTO DEL DOLOR EN EISODIO DE HERPES ZOSTER AGUDO
(Objetivo: disminución de la intensidad y/o duración del dolor en el
episodio agudo).
1-AINES: Los AINES por vía oral tienen poca eficacia a la hora de
reducir
el dolor neurálgico agudo en el episodio de Herpes Zoster. En general,
para el control del dolor agudo en el Herpes Zoster se recomienda
seguir la “escalera analgésica” propuesta por la OMS.
Primer paso: Paracetamol. Los AINES parece que tienen poca eficacia en
el dolor neurálgico agudo del Herpes Zoster.
Segundo paso: combinar al paracetamol un analgésico opioide débil
(p.e: codeína).
Tercer paso: combinar al paracetamol un analgésico opioide potente
(p.e: Morfina).
2-Tratamiento antiviral (uso en las primeras 72 horas).
Aciclovir. El aciclovir comparado con placebo acelera la resolución
del dolor neuropático agudo (este efecto es mayor en pacientes mayores
de 50 años).
Valaciclovir. Una revisión sistemática (pacientes >50 años), se
demuestra que la terapia con Valaciclovir disminuye de duración del
dolor neuropático agudo comparado con aciclovir (media de días de
dolor: Valaciclovir 38-48 días vs. 51 días aciclovir).
Famciclovir. Una revisión sistemática encuentra que Famciclovir 250
mg/8 horas (7 días) o el Famciclovir 750/24 horas (7 días) son tan
eficaces como el aciclovir 800 mg cinco veces al día (7 días) para
reducir la duración de la erupción de las lesiones dérmicas y el dolor
asociado.
3-Corticosteroides
Un ECA (comparación aciclovir + prednisona vs. placebo vs. terapias
individuales de aciclovir y prednisona) demuestra que asociar
prednisona al aciclovir disminuye el dolor en el momento agudo y
acelera la resolución de las lesiones dermatológicas. En este mismo
estudio, se apreció las ventajas de de asociar prednisona al aciclovir
eran modestas frente a los acontecimientos adversos atribuidos a la
medicación (había más efectos adversos en el grupo prednisona). Por lo
tanto, a la hora de prescribir corticosteroides en el momento agudo
del Herpes Zoster, se debe valorar los efectos adversos de los mismos,
frente al potencial beneficio que se va a obtener.
Gabapentine. Un ECA publicado recientemente encuentra como resultado
que una dosis única de gabapentina (900 mg) reduce el dolor y la
anodina asociada al Herpes Zoster agudo respecto al placebo. (66%
frente al 33%)
PREVENCIÓN DE LA NEURALGIA POST HERPÉTICA.
(Objetivo: disminución de la incidencia y severidad de la Neuralgia
Post Herpética)
1-¿Quién debería recibir tratamiento antiviral?
Los mayores de 50 años: Debido a que la incidencia de NPH en los
pacientes menores de 50 años es baja, no se recomienda de manera
rutinaria el uso de fármacos antivirales, salvo “condiciones
especiales”. Se recomienda tratar a todos los pacientes dentro de las
primeras 72 horas tras la aparición de las lesiones dérmicas.
Se recomienda tratamiento en aquellos pacientes mayores de 50 años que
tras 72 horas de comienzo del Herpes Zoster siguen apareciendo
lesiones dérmicas nuevas.
Independientemente de la edad se pueden dar “condiciones especiales”:
Afectación oftálmica
Síndrome de Ramsay Hunt (herpes Zoster ótico).
Valorar también en pacientes con posibilidades de complicaciones
posteriores. Afectación dermatológica importante (p. Ej.: eccema
atópico generalizado).
2- ¿Cuándo se debería empezar el tratamiento antiviral?
<72 horas tras el comienzo de las lesiones dermatológicas: Para lograr
la máxima eficacia a la hora de disminuir la severidad de NPH se
recomienda empezar el tratamiento dentro de las primeras 72 horas tras
el comienzo de las lesiones dermatológicas.
>72 horas tras el comienzo de las lesiones dermatológicas:
No se recomienda comenzar el tratamiento antiviral después de 72 horas
tras haber comenzado las lesiones dermatológicas, puesto que la
eficacia para reducir la severidad de NPH es incierta.
Condiciones especiales:
Debido al riesgo potencial de complicaciones se recomienda comenzar el
tratamiento antiviral a pesar de haber pasado 72 horas tras el
comienzo de las lesiones dermatológicas en las siguientes situaciones:
afectación oftálmica, inmunosupresión y afectación ótica (Síndrome de
Ramsay-Hunt).
3- Eficacia de los fármacos antivirales
La administración de fármacos antivirales dentro de las primeras 72
horas, reducen la intensidad del dolor y la duración de la NPH.
La eficacia de los fármacos antivirales a la hora de reducir la
incidencia (episodios o casos nuevos- casos incidentes- que aparecen
en un período de tiempo dado, entre los sujetos susceptibles – en
riesgo de convertirse en caso-) y la prevalencia (número de casos
existentes de un problema definido en una determinada población) de la
NPH está menos claro. Además, los estudios apuntan que la incidencia
de la NPH es baja tras el primer episodio de herpes zoster.
4- Fármacos antivirales orales.
Aciclovir. Una revisión sistemática de cinco estudios (con muestras
pequeñas) de Aciclovir 800 mg/5 horas durante 7-10 días sugiere que el
Aciclovir redujo la intensidad del dolor a los 1-3 meses comparados
con el placebo. Sin embargo, los estudios eras demasiado heterogéneos
permitir realizar una metaanálisis de los datos.
Valaciclovir. Un ECA comparando Valaciclovir 1 gr/8 h vs. Aciclovir
800 mg/5 veces al día durante 7 días, sugiere que el valaciclovir
puede ser levemente más eficaz en la resolución del dolor. La NPH era
del 57% en el grupo del aciclovir y el 50% el el grupo del
valaciclobir. El dolor a los 6 meses fue del 25,7% en el grupo del
aciclovir y del 18,6% en el grupo del valaciclovir.
Famciclovir.Un ECA comparando Famciclovir a dosis alta (500 mg/8 horas
ó 750 mg/8 horas) durante 7 días, frente a placebo no encontró
disminución de la incidencia de NPH, pero si en su duración. En este
mismo ECA, y para el grupo de pacientes mayores de 50 años, se observó
que la duración de la NPH era de 2,2 meses de media en el grupo del
Famciclovir, frente a los 5,5 meses del grupo placebo.
Brivudina. 125 mg durante 7 días. No está indicado en niños, embarazo
y lactancia. También está contraindicado en pacientes sometidos a
quimioterapia antineoplásica, especialmente si están tratados con
5-fluorouracilo (5-FU) tanto por vía oral como tópica.
Corticoides. Los ensayos realizados hasta la fecha no encontraron
eficacia del tratamiento con esteroides en el movimiento agudo
respecto a la incidencia o duración de la Neuralgia Post Herpética.
Antidepresivos tricíclicos. Un ECA con una muestra pequeña, no aporta
evidencias suficientes de que el tratamiento con amitriptilina en el
Herpes Zoster Agudo prevenga la NPH.
TRATAMIENTO DEL DOLOR EN LA NEURALGIA POST-HERPÉTICA ESTABLECIDA
(Objetivo: disminución de la severidad del dolor en la NPH
establecida)
Los tratamientos efectivos contra la neuralgia postherpética son los
siguientes:
Antidepresivos triciclícos. Los ADT vs. Placebo reducen
significativamente el dolor a las 3-6 semanas de tratamiento. Son
considerados fármacos de primera elección siempre que no existan
contradicciones específicas de uso. Se aconseja precaución en
pacientes ancianos, especialmente si son cardiópatas, por sus efectos
secundarios potencialmente graves (cardiotoxicidad: hipotensión
postural, arritmias, síncopes).
Gabapentina. La gabapentina versus placebo en la NPH reduce
significativamente el dolor a las 8 semanas de tratamiento. También
puede considerarse como fármaco de primera elección. Los efectos
secundarios más frecuentes que puede producir son: somnolencia,
temblor, ataxia.
Pregabalina. Tiene una estructura similar a la Gabapentina. Estudios
randomizados en pacientes con NPH han demostrado una mejora en el
sueño y una disminución en el dolor a dosis de 150 a 600 mg/día. El
tratamiento debe iniciarse con 75 mg/día por la noche. Su lugar en la
terapéutica es más discutido, en algunos países como GB se considera
de segunda elección, tras la Gabapentina y los ADT. La Asociación
Americana de Neurología lo considera de primera elección junto a
Gabapentina y ADT. En EE.UU. se debe recetar bajo supervisión, lo que
denominaríamos con “visado”.
Mórficos. Una revisión sistemática describe que los mórficos (Oxidona
y Morfina de Liberación retardada) podrían ser efectivos en la NPH,
pero tienen un porcentaje elevado de efectos secundarios. Los efectos
secundarios del grupo de los mórficos son: sedación, somnolencia,
mareos, estreñimiento, náuseas, vómitos, prurito, trastornos
urinarios, entre otros.
Tratamientos tópicos.
Capasaicina. Una revisión sistemática describe pruebas limitadas de
que el tratamiento con capsaicina tópica es efectiva. Comercializada
en España, sin indicación específica de NPH. Tiene importantes efectos
secundarios locales (quemaduras, prurito, eritema) hasta 50% de los
casos, en relación a la acción farmacológica de la
capsaicina.
Lidocaína. Un ECA con una muestra pequeña, aporta evidencias de que el
tratamiento con Lidocaína tópica en NPH es efectivo. Comercializada en
España, sin indicación específica en NPH. Efectos secundarios:
reacciones locales transitorias en la zona de aplicación, como
palidez, eritema (enrojecimiento) y edema.
Terapia intratecal. La administración de metilperdnisolona intratecal
parece que se asocia a buenos resultados, pero su seguridad requiere
de más investigaciones.
Dra. Araceli González Arias
Julio 2011 (Revisión Noviembre 2016)
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