Universität Regensburg Antrag Auf Elternzeit Für Beamte // Seite

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Universität Regensburg Antrag auf Elternzeit für Beamte // Seite 9
 
I.
Antrag auf Elternzeit für
Beamtinnen und Beamte
nach § 23 ff. der Bayerischen Urlaubs- und
Mutterschutzverordnung (UrlMV)
II. KV-Erklärung zur Erstattung von Kranken- und
Pflegeversicherungsbeiträgen
nach § 26 Abs. 1 der Bayerischen Urlaubs- und Mutterschutzverordnung
(UrlMV)
Titel, Vorname, Familienname
 
Beschäftigungsstelle
An die
Universität Regensburg
Abteilung III - Personalangelegenheiten
93040 Regensburg
Anlagen:
Geburtsurkunde
Gerichtsentscheidung
Bescheinigung der Krankenversicherung
Zustimmung des sorgeberechtigten Elternteils
gemeinsame Sorgeerklärung
Elterngeldbescheid
 
I. Ich beantrage Elternzeit für das Kind
 
 
Vorname und Familienname des Kindes
Geburtsdatum bzw. voraussichtlicher Entbindungstermin
Eine Geburtsurkunde füge ich bei. habe ich bereits übersandt. reiche
ich nach.
1. Angaben zum Kind
Es handelt sich um
mein leibliches Kind.
das Kind meines Ehegatten bzw. Lebenspartners.
mein Adoptivkind.
 
Es handelt sich um mein Enkelkind.
Ein Elternteil des Kindes ist noch nicht 18 Jahre alt oder befindet
sich noch in einer Ausbildung, die vor dem 18. Geburtstag begann. Die
Ausbildung nimmt im Allgemeinen seine / ihre Arbeitskraft voll in
Anspruch. Keiner der beiden Elternteile des Kindes wird gleichzeitig
mit mir Elternzeit beanspruchen.
Vor-/Nachname des Elternteils:  
Geburtsdatum:  
Ausbildungsbeginn:  
vsl. Ausbildungsende:  
2. Personensorge für das Kind
Ich versichere, dass das Kind in meinem Haushalt lebt und von mir
selbst betreut und erzogen wird.
Die Personensorge für das Kind steht mir zu
kraft Gesetzes
aufgrund einer gerichtlichen Entscheidung. Bitte die
Gerichtsentscheidung beilegen.
Die Personensorge für das Kind steht mir nicht zu,
weil ich als Vater des Kindes mit dessen Mutter nicht verheiratet bin.
weil mir für mein leibliches Kind die Personensorge entzogen wurde
(Bitte Nachweis beilegen!).
Ich habe aber Anspruch auf Elterngeld,
obwohl meine von mir erklärte Vaterschaft für das nicht eheliche Kind
noch nicht wirksam feststeht.
weil ich bzw. mein Ehegatte/Lebenspartner mit dem Kind verwandt bin
bzw. ist und ein besonderer Härtefall vorliegt.
weil sich das Kind in meiner Pflege befindet.
Der sorgeberechtigte Elternteil hat zugestimmt, dass ich das Kind
betreue und erziehe (Nachweis liegt bei!).
3. Verteilung der Elternzeit
Die Höchstdauer der Elternzeit beträgt insgesamt drei Jahre, d.h. 36
Monate. Die Zeit der Mutterschutzfrist nach der Geburt wird auf die
Elternzeit angerechnet.
Die Elternteilzeit kann auf drei Zeitabschnitte verteilt werden (siehe
Punkt 3.1 und 3.2). Ein Anteil von 24 Monaten (bei Kindern, die vor
dem 01.07.2015 geboren wurden 12 Monate) kann bis zur Vollendung des
8. Lebensjahres des Kindes übertragen werden (siehe Punkt 3.3).
Bitte beachten Sie, dass die Elternzeit spätestens sieben Wochen vor
Beginn schriftlich beantragt werden soll.
3.1 Dauer der gesamten Elternzeit bzw. des ersten Zeitabschnitts
innerhalb der ersten drei Lebensjahre
Beginn
meiner gesamten Elternzeit
des ersten Teils meiner Elternzeit
am   ,
d.h.
im Anschluss an die Mutterschutzfrist nach der Entbindung.
nach Beendigung der zurzeit laufenden Elternzeit für ein früher
geborenes Kind.
nach Beendigung des Zeitraums der Elternzeit, die der andere
Elternteil / Berechtigte in Anspruch genommen hat.
ab Geburt des Kindes (bei Vätern). Beachte bei Antragsstellung vor
Geburt des Kindes:
Soll die Elternzeit mit dem tatsächlichen Geburtsdatum des Kindes
beginnen und sich die Zeitabschnitte entsprechend verschieben? ja nein
 
Ende
meiner gesamten Elternzeit
des ersten Teils meiner Elternzeit
am   ,
d.h.
am Tag, an dem das Kind das 3. Lebensjahr vollendet (= Höchstdauer von
36 Monaten)
 
3.2 Dauer der weiteren Zeitabschnitte innerhalb der ersten drei
Lebensjahre
Ich möchte meine Elternzeit von maximal 36 Monaten im ersten
Zeitabschnitt nicht vollständig in Anspruch nehmen und den restlichen
Anteil von max. 24 Monaten auf bis zu 2 weitere Zeitabschnitte bis zur
Vollendung des dritten Lebensjahres des Kindes verteilen:
2. Zeitabschnitt von   bis einschließlich   .
3. Zeitabschnitt von   bis einschließlich   .
3.3 Übertragung eines Anteils der Elternzeit über den dritten
Geburtstag hinaus
Ein Anteil der gesamten Elternzeit von 36 Monaten kann auf die Zeit
zwischen dem dritten Geburtstag und dem vollendeten achten Lebensjahr
des Kindes übertragen werden. Es wird empfohlen, diese Übertragung bis
zum 3. Lebensjahr des Kindes anzuzeigen.
Der Anspruch beträgt bei Kindern, die vor dem 01.07.2015 geboren
wurden, max. 12 Monate.
Der Anspruch beträgt bei Kindern, die ab dem 01.07.2015 geboren
wurden, max. 24 Monate.
Bei Kindern, die vor dem 01.07.2015 geboren wurden:
Von dem mir zustehenden Anteil von bis zu 12 Monaten möchte ich in
folgenden Zeitabschnitten bis zum
8. Geburtstag meines Kindes Elternzeit nehmen:
1. Zeitabschnitt von   bis einschließlich   .
2. Zeitabschnitt von   bis einschließlich   .
3. Zeitabschnitt von   bis einschließlich   .
Ich habe mich noch nicht entschieden, wann ich einen noch nicht
verbrauchten Anteil meiner Elternzeit von bis zu 12 Monaten zwischen
dem 3. und 8. Geburtstag des Kindes einbringen werde. Gegebenenfalls
werde ich dies spätestens 13 Wochen vor Beginn schriftlich geltend
machen.
Bei Kindern, die ab dem 01.07.2015 geboren wurden:
Von dem mir zustehenden Anteil von bis zu 24 Monaten möchte ich in
folgenden Zeitabschnitten bis zum
8. Geburtstag meines Kindes Elternzeit nehmen:
1. Zeitabschnitt von   bis einschließlich   .
2. Zeitabschnitt von   bis einschließlich   .
3. Zeitabschnitt von   bis einschließlich   .
Ich habe mich noch nicht entschieden, wann ich einen noch nicht
verbrauchten Anteil meiner Elternzeit von bis zu 24 Monaten zwischen
dem 3. und 8. Geburtstag des Kindes einbringen werde. Gegebenenfalls
werde ich dies spätestens 13 Wochen vor Beginn schriftlich geltend
machen.
4. Erwerbstätigkeit während der Elternzeit
Ich werde während der Elternzeit nicht erwerbstätig sein.
Ich beantrage während der Elternzeit eine Teilzeitbeschäftigung an der
Universität Regensburg
im Beamtenverhältnis als Arbeitnehmer/in
von   bis   im Umfang von   Wochenstunden
von   bis   im Umfang von   Wochenstunden
von   bis   im Umfang von   Wochenstunden.
Den zulässigen Rahmen von maximal 32 Wochenstunden im
Monatsdurchschnitt halte ich ein.
Meine wöchentliche Arbeitszeit möchte ich wie folgt auf die
Arbeitstage verteilen:
in der Zeit von   bis   wöchentliche Verteilung: Mo, Di, Mi, Do,
Fr
in der Zeit von   bis   wöchentliche Verteilung: Mo, Di, Mi, Do,
Fr
in der Zeit von   bis   wöchentliche Verteilung: Mo, Di, Mi, Do,
Fr
Ich beantrage gemäß § 23 Abs. 2 Satz 2 UrlMV die Zustimmung zur
Ausübung einer Teilzeitbeschäftigung außerhalb des
Beamtenverhältnisses
als Selbstständige/r
als Arbeitnehmer/in bei folgendem Arbeitgeber:  
von   bis   im Umfang von   Wochenstunden
von   bis   im Umfang von   Wochenstunden
von   bis   im Umfang von   Wochenstunden.
Den zulässigen Rahmen von maximal 32 Wochenstunden im
Monatsdurchschnitt halte ich ein.
Falls sich die angegebenen Verhältnisse ändern, werde ich die
Dienststelle unverzüglich benachrichtigen.
5. Unterschriften
____________________________________________
Datum und Unterschrift der Antragstellerin / des Antragstellers
____________________________________________
Datum und Unterschrift des anderen Elternteils
Kenntnis genommen:
____________________________________________
Datum und Unterschrift der / des Vorgesetzten bzw. der Dekanin / des
Dekans
____________________________________________
Datum und Unterschrift der Fakultätsbeamtin / des Fakultätsbeamten
An das
Eingang bei der Bezügestelle
Landesamt für Finanzen
Dienststelle
II. KV-Erklärung
zur Erstattung der Beiträge für eine Kranken- und Pflegeversicherung
(§ 26 Abs. 1 UrlMV)
Name, Vorname des Bezügeempfängers
Geburtsdatum
Geschäftszeichen (siehe Bezügemitteilung)
 
 
 
Ich übe während der Elternzeit keine Tätigkeit aus.
Ich übe während der Elternzeit in der Zeit vom   bis  
eine Tätigkeit als Beamter/Beamtin oder Richter(in) oder eine
geringfügige, nicht unter der Sozialversicherungspflicht fallende
Tätigkeit als Arbeitnehmer(in) aus.
eine sozialversicherungspflichtige Tätigkeit aus (kein Anspruch auf
Erstattung der Beiträge für diesen Zeitraum).
Ich nehme in der Zeit vom   bis   die Elternzeit gemeinsam mit dem
anderen Elternteil in Anspruch.
Bei Zugehörigkeit zu den Besoldungsgruppen A3 bis A8 (für Beamte auf
Widerruf im Vorbereitungsdienst ist das Eingangsamt ihrer
Qualifikationsebene maßgebend):
Ich beantrage die Erstattung der Beiträge für meine beihilfekonforme
Kranken- und Pflegeversicherung, soweit diese 80,- EUR monatlich
übersteigen.
Bitte teilen Sie Beitragsänderungen bei Kranken- und/oder
Pflegeversicherung während der Elternzeitdurch Vorlage einer Kopie des
ab dem Änderungszeitpunkt gültigen Versicherungsscheins unverzüglich
mit.
Anmerkungen:
Für Aufwendungen für eine ruhend gestellte Versicherung besteht kein
Anspruch auf Beitragserstattung.
Nicht erstattungsfähig im Rahmen einer beihilfekonformen Kranken- und
Pflegeversicherung sind die Beiträge für sog.
Beihilfe-Ergänzungstarife (z.B. Zahnersatz) und für
Krankenhaustagegeld, soweit die Versicherungsleistung 35,- EUR täglich
übersteigt.
Ich versichere, dass meine Angaben vollständig und richtig sind. Mir
ist bekannt, dass ich verpflichtet bin, jede während meiner Elternzeit
eintretende Änderung in den vorstehend dargelegten Verhältnissen
unverzüglich der Bezügestelle anzuzeigen und dass ich alle Bezüge, die
ich wegen unterlassener, verspäteter oder fehlerhafter Mitteilung zu
viel erhalten habe, zurückzahlen muss.
Kopien der ab Beginn der Elternzeit gültigen Versicherungsscheine
meiner Kranken- und Pflegeversicherung (ggf. mit Erläuterungen der
Tarifschlüssel) füge ich bei.
 
 
Datum
Unterschrift des Bezügeempfängers
telefonisch erreichbar unter Nr.
Stand: 09/2021