Załącznik Nr 3 Do Regulaminu OKRO Specjalistyczna Poradnia Wczesnej

załącznik nr 3 do regulaminu okro specjalistyczna poradnia wczesnej pomocy psychologiczno-pedagogicznej 31-559 kraków ul. półko

Załącznik nr 3 do Regulaminu OKRO

Specjalistyczna Poradnia Wczesnej Pomocy
Psychologiczno-Pedagogicznej
31-559 Kraków
ul. Półkole 11
tel./fax: (12) 412 15 66
e-mail: [email protected]
www.owpp.pl
_____________________________________________________________________
III EDYCJA OKRO 01.09.2021 R. - 30.11.2021 R.
REKOMENDACJA SPECJALISTÓW
PROSIMY O CZYTELNE UZUPEŁNIANIE WSZYSTKICH DANYCH
Imię i nazwisko
dziecka.....................................................................................................................
Data i miejsce urodzenia
...................................................................................................................
Rozpoznanie………………………………………………………………………………………...…………………………………………………………………………………………………………………………………………………............................................................................................
ZAJĘCIA TERAPEUTYCZNE REALIZOWANE W RAMACH WWRD (typ zajęć, liczba
godzin w miesiącu, od kiedy) Jeśli dziecko nie korzysta, należy
przekreślić.
…............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
INNE ZAJĘCIA TERAPEUTYCZNE, także w placówkach prywatnych (typ zajęć,
liczba godzin w miesiącu, od kiedy) Jeśli dziecko nie korzysta, należy
przekreślić.
…............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Rekomendacja terapeutów prowadzących lub specjalistów diagnozujących
dziecko:
Wnioskujemy o przyznanie zajęć terapeutycznych w ramach OKRO.
Uwzględniając opiekę terapeutyczną, którą dziecko jest objęte obecnie,
możliwości psychofizyczne dziecka (w zakresie potrzeb oraz wydolności
i podatności na stymulację), potrzeby oraz możliwości rodziny (także w
zakresie organizacyjnym), wskazane jest objęcie dziecka opieką przez
(proszę uzasadnić potrzebę objęcia proponowanym rodzajem terapii):
□Psycholog
...........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
□ Pedagog
…........................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
□ Logopeda
..………………………………....................................................................................
…................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
□Fizjoterapeuta
....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
□ Inne
............................................................................................................................................................
…................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................Czy
terapeuta wypełniający rekomendację deklaruje gotowość współpracy z
OKRO i objęcia dziecka zajęciami terapeutycznymi (proszę wskazać
rodzaj zajęć i maksymalną liczbę godzin w miesiącu) □TAK □NIE
………………………………………………………………………………………………………
INFORMACJA O PRZETWARZANIU DANYCH OSOBOWYCH ZGODNIE Z RODO – OBOWIĄZEK
INFORMACYJNY
Szanowni Państwo, zgodnie z art. 13 ust. 1 i 2 ogólnego rozporządzenia
o ochronie danych z dnia 27 kwietnia 2016 r. informujemy, że
administratorem, czyli podmiotem decydującym o tym, jak będą
wykorzystywane Wasze dane osobowe, jest Specjalistyczna Poradnia
Wczesnej Pomocy Psychologiczno-Pedagogicznej z siedzibą ul. Półkole
11, 31-559 Kraków. Wasze dane osobowe będą przetwarzane przez nas w
celu realizacji usług świadczonych przez naszą jednostkę. Informujemy,
że:
1.
Mają Państwo prawo do żądania od administratora dostępu do Waszych
danych osobowych, ich sprostowania, ograniczenia przetwarzania, a
także prawo do przenoszenia danych.
2.
Dane osobowe będą przechowywane przez okres wynikający z przepisów
prawa, w szczególności ustawy z dnia 14 lipca 1983 r. o narodowym
zasobie archiwalnym i archiwach oraz rozporządzenia Prezesa Rady
Ministrów z dnia 18 stycznia 2011 r. w sprawie instrukcji
kancelaryjnej, jednolitych rzeczowych wykazów akt oraz instrukcji
w sprawie organizacji i zakresu działania archiwów zakładowych.
3.
Mają Państwo prawo do wniesienia skargi do organu nadzorczego,
którym jest Prezes Urzędu Ochrony Danych Osobowych.
4.
Podanie danych osobowych jest warunkiem realizacji usług
świadczonych przez naszą jednostkę, określonych w przepisach
prawa.
5.
Konsekwencją niepodania danych jest brak możliwości świadczenia
usługi, o którą się Państwo starają.
6.
Podstawę prawną przetwarzania Waszych danych stanowi art. 6 ust. 1
rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z
dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w
związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego
przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne
rozporządzenie o ochronie danych) (Dz. Urz. UE L 119 z 04.05.2016,
str. 1), tzn. dane będą przetwarzane na podstawie Waszej zgody lub
na podstawie przepisów prawa.
Dane kontaktowe inspektora ochrony danych – e-mail:
[email protected].
….........................................................
podpis i specjalizacja terapeuty
(lub pieczątka)
Kraków, dnia...................................................
……………………………………….
nazwa lub pieczęć instytucji
wystawiającej rekomendacje
2