Załącznik Nr 6 Do Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia Na

załącznik nr 6 do specyfikacji istotnych warunków zamówienia na usługę ubezpieczenia zgk świebodzice sp. z o.o. znak sprawy 24/2020/mienie+o

Załącznik nr 6 do Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia na usługę
ubezpieczenia ZGK Świebodzice Sp. z o.o.
Znak sprawy 24/2020/MIENIE+OC/NO/K/BU
– „Formularz ofertowy”

Nazwa i siedziba (adres) Wykonawcy/ Wykonawców w przypadku oferty
wspólnej
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
NIP …………………………………………, REGON ………………………………………………………………………………………………,
Adres do korespondencji: ………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Imię i nazwisko osoby uprawnionej do kontaktu -
………………………………………………………………………………
Telefon: …………………………………………………, Adres e-mail:
………………………………………………………………………
FORMULARZ OFERTOWY
DO ZAMÓWIENIA DOTYCZĄCEGO
UBEZPIECZENIA MIENIA I OC
ZGK ŚWIEBODZICE Sp. z o.o.
W związku z ogłoszonym postępowaniem w trybie przetargu
nieograniczonego pn. „Usługa ubezpieczenia ZGK Świebodzice Sp. z o.o.”,
Znak sprawy 24/2020/MIENIE+OC/NO/K/BU składamy ofertę na realizację
zamówienia w zakresie określonym w Specyfikacji Istotnych Warunków
Zamówienia i istotnymi postanowieniami, które zostaną wprowadzone do
umowy.
Rodzaje ubezpieczeń objęte ofertą:
Ubezpieczenie mienia i OC
1.
Ubezpieczenie odpowiedzialności cywilnej z tytułu prowadzonej
działalności i posiadanego mienia
2.
Ubezpieczenie mienia od wszystkich ryzyk
3.
Ubezpieczenie sprzętu elektronicznego od wszystkich ryzyk
4.
Ubezpieczenie maszyn i urządzeń budowlanych
Łączna cena oferty wyrażona cyfrowo za okres 36 miesięcy:
……………………………………………………………………………………………………………………….zł
Łączna cena oferty wyrażona słownie za okres 36 miesięcy:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
A.
Podział łącznej ceny na poszczególne ryzyka:
Lp.
Rodzaj ubezpieczenia
Składka w zł
za pierwszy okres ubezpieczenia
Składka w zł
za drugi okres ubezpieczenia
Składka w zł
za trzeci okres ubezpieczenia
1.
Ubezpieczenie odpowiedzialności cywilnej z tytułu prowadzonej
działalności i posiadanego mienia (A)
2.
Ubezpieczenie mienia od wszystkich ryzyk (B)
3.
Ubezpieczenie sprzętu elektronicznego od wszystkich ryzyk (C)
4.
Ubezpieczenie maszyn i urządzeń budowlanych (D)
Razem składka
za poszczególne okresy ubezpieczenia (A+B+C+D)
Razem składka za okres ubezpieczenia
od 01.01.2021r. do 31.12.2023r.
(A+B+C+D za pierwszy okres ubezpieczenia)
+ (A+B+C+D za drugi okres ubezpieczenia)
+ (A+B+C+D za trzeci okres ubezpieczenia)
=CENA OFERTY za okres 36 m-cy
B.
Informacja o akceptacji dodatkowych warunków ubezpieczenia:
Lp.
Nazwa dodatkowego warunku ubezpieczenia
Liczba punktów za przyjęcie dodatkowego warunku ubezpieczenia
Akceptacja
Tak/Nie*
1.
Klauzula terroryzmu
10
2.
Klauzula zabezpieczeń przeciwprzepięciowych
10
3.
Klauzula dodatkowych kosztów działalności
20
4.
Klauzula stałych kosztów działalności
20
5.
Klauzula terenów zielonych
10
6.
Klauzula kosztów utraconej wody
10
7.
Klauzula szkodników
5
8.
Klauzula usuwania gniazd
5
9.
Klauzula przeoczenia
15
10.
Klauzula wad ukrytych
25
11.
Klauzula błędów księgowych
30
12.
Klauzula szkód następczych
30
13.
Klauzula szkód powstałych bez względu na stopień przyczynienia
się do powstania szkody oraz na wiedzę Ubezpieczonego
20
* W kolumnie „Akceptacja Tak/Nie” w przypadku akceptacji dodatkowego
warunku ubezpieczenia należy wpisać słowo „Tak”. W przypadku braku
akceptacji dodatkowego warunku należy wpisać słowo „Nie”.
Pozostawienie pustego pola uznane będzie jednoznacznie za brak
akceptacji danego dodatkowego warunku ubezpieczenia.
Akceptacja danego dodatkowego warunku ubezpieczenia jest jednoznaczna
z przyjęciem go do wszystkich rodzajów ubezpieczeń, do których został
przypisany w Załączniku nr 1 do SIWZ – „Opis przedmiotu zamówienia”.
C.
Informujemy, że
wybór oferty będzie prowadzić / nie będzie prowadzić do powstania u
Zamawiającego obowiązku podatkowego.
Nazwa (rodzaj) usługi, której świadczenie będzie prowadzić do
powstania u Zamawiającego obowiązku podatkowego:
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Wartość usługi bez kwoty podatku wyrażona w zł
………………………………………………………………….
Wartość usługi bez kwoty podatku wyrażona w słownie:
………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
(Wypełnić powyższe jeżeli wybór oferty będzie prowadzić do powstania u
Zamawiającego obowiązku podatkowego. W przypadku kiedy wybór oferty
nie będzie prowadzić do powstania u Zamawiającego obowiązku
podatkowego należy wpisać „NIE DOTYCZY”. Pozostawienie pustego pola
również będzie oznaczać, że wybór oferty nie będzie prowadzić do
powstania u Zamawiającego obowiązku podatkowego.)
D.
Warunki płatności za poszczególne rodzaje ubezpieczenia:
Składka za udzielaną ochronę ubezpieczeniową będzie płatna łącznie w 6
ratach (2 raty w każdym okresie polisowania) na konto Wykonawcy
wskazane w danej polisie po doręczeniu Zamawiającemu poprawnie i
prawidłowo wystawionej polisy/polis zgodnie z poniższym harmonogramem:
W pierwszym okresie polisowania
Rata
Termin płatności
I rata
21.01.2021
II rata
21.07.2021
W drugim okresie polisowania
Rata
Termin płatności
I rata
21.01.2022
II rata
21.07.2022
W trzecim okresie polisowania
Rata
Termin płatności
I rata
21.01.2023
II rata
21.07.2023
E.
Usługę objętą zamówieniem zobowiązujemy się realizować w terminie:
01.01.2021r. do 31.12.2023 r. z podziałem na następujące okresy
polisowania:
1.
Pierwszy okres od 01.01.2021r. do 31.12.2021r.
2.
Drugi okres od 01.01.2022r. do 31.12.2022r.
3.
Trzeci okres od 01.01.2023r. do 31.12.2023r.
F.
Oświadczamy, iż:
1.
zapoznaliśmy się z treścią SIWZ oraz jej załącznikami i
akceptujemy wszystkie warunki zawarte w SIWZ i załączonych do niej
załącznikach w całości i nie wnosimy żadnych zastrzeżeń do jej
treści, a zaoferowany przeze nas przedmiot zamówienia spełnia
postawione przez Zamawiającego wymagania minimalne opisane w
załączniku nr 1 do SIWZ- „Opis przedmiotu zamówienia - warunki
ubezpieczenia”,
2.
jesteśmy związani z niniejszą ofertą przez okres 30 dni od dnia
upływu terminu składani ofert – wykazany w specyfikacji istotnych
warunków zamówienia.
3.
zapoznaliśmy się z postanowieniami projektu umowy generalnej
zawartej w SIWZ, jej treść została przez nas zaakceptowana i
zobowiązujemy się w przypadku wyboru naszej oferty do podpisania
umowy na wyżej wymienionych warunkach w miejscu i terminie
wyznaczonym przez Zamawiającego.
4.
otrzymaliśmy wszelkie dane i informacje niezbędne do przygotowania
oferty oraz wykonania zamówienia,
5.
ubezpieczenie będzie obsługiwać:
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
(Należy wskazać placówkę Wykonawcy, która będzie obsługiwać
ubezpieczenie)
6.
zamierzamy powierzyć podwykonawcom do realizacji następującą część
zamówienia ………………………………………………………………………………………………………………………………………………
(w przypadku kiedy Wykonawca nie zamierza powierzyć do realizacji
zamówienia żadnej z jego części należy wpisać „NIE DOTYCZY”.
Pozostawienie pustego pola również będzie oznaczać, że Wykonawca
nie zamierza powierzyć podwykonawcom do realizacji żadnej z części
zamówienia)
7.
do ubezpieczeń będących przedmiotem zamówienia zastosowanie będą
miały wymienione ogólne warunki ubezpieczenia oraz szczególne
warunki ubezpieczenia, jeżeli takie występują
Rodzaj ubezpieczenia
Nazwa, data uchwalenia lub obowiązywania lub numer uchwały,
którą zostały ustalone bądź inne oznaczenie umożliwiające
identyfikację warunków
Ubezpieczenie odpowiedzialności cywilnej z tytułu prowadzonej
działalności i posiadanego mienia
Ubezpieczenie mienia od wszystkich ryzyk
Ubezpieczenie sprzętu elektronicznego od wszystkich ryzyk
Ubezpieczenie maszyn i urządzeń budowlanych
(W powyższej tabeli należy wymienić warunki z podaniem nazwy, daty
uchwalenia lub obowiązywania lub numeru uchwały, którą zostały
ustalone bądź inne oznaczenie umożliwiające identyfikację warunków)
8.
wypełniliśmy obowiązki informacyjne przewidziane w art. 13 lub
art. 14 RODO1) wobec osób fizycznych, od których dane osobowe
bezpośrednio lub pośrednio pozyskaliśmy w celu ubiegania się o
udzielenie zamówienia publicznego w niniejszym postępowaniu.
(W przypadku gdy wykonawca nie przekazuje danych osobowych innych niż
bezpośrednio jego dotyczących lub zachodzi wyłączenie stosowania
obowiązku informacyjnego, stosownie do art. 13 ust. 4 lub art. 14 ust.
5 RODO treści oświadczenia wykonawca nie składa (usunięcie treści
oświadczenia np. przez jego wykreślenie)
9.
W przypadku wyboru oferty jako najkorzystniejszej zostanie
niezwłocznie przedstawione Zamawiającemu szczegółowe rozbicie
składek na poszczególne jednostki.
10.
Wykonawca jest:
mikroprzedsiębiorstwem
małym przedsiębiorstwem
średnim przedsiębiorstwem
dużym przedsiębiorstwem
(właściwe zaznaczyć poprzez wpisanie znaku X w polu wyboru)
zgodnie z definicją zawartą w art. 104, 105, 106 i 109 ustawy z dnia 2
lipca 2004r. o swobodzie działalności gospodarczej (tekst jednolity
Dz. U. z 2016 r., poz. 1829 ze zm.). Za duże przedsiębiorstwo należy
uznać przedsiębiorstwo inne niż mikro-, małe-, średnie
przedsiębiorstwo, zgodnie z przepisami ww. ustawy.
G.
Załączniki do oferty:
1.
Oświadczenie dotyczące przesłanek wykluczenia z postępowania,
2.
Oświadczenie dotyczące spełniania warunków udziału w postępowaniu,
3.
Pełnomocnictwo osób podpisujących ofertę,
4.
……………………………………………………………………………………………………………………………………………….
5.
……………………………………………………………………………………………………………………………………………….
6.
……………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………. …………………………………………… (miejscowość i data) (podpis osoby
(osób)
uprawnionej(ych) do reprezentowania Wykonawcy)
Informacja dla Wykonawcy:
Formularz oferty musi być podpisany przez osobę lub osoby uprawnione
do reprezentowania firmy
i przedłożony wraz z dokumentem (-ami) potwierdzającymi prawo do
reprezentacji Wykonawcy przez osobę podpisującą ofertę.
1) rozporządzenie Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia
27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z
przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu
takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie
o ochronie danych) (Dz. Urz. UE L 119 z 04.05.2016, str. 1).

Strona 2 z 9