v uxenutbildningen ansökan om grundläggande och gymnasial utbildning för vuxna ===========================================================
V UXENUTBILDNINGEN
Ansökan om grundläggande och gymnasial utbildning för vuxna
===========================================================
Ansökan och betyg lämnas eller skickas till: Vuxenutbildningen, 464 80
MELLERUD
Besöksadress: Parkgatan 8, 464 30 MELLERUD
Personuppgifter
---------------
År
Mån
Dag
Nummer
Efternamn
Tilltalsnamn
Tel bost
Tel mobil
Utdelningsadress
Ortsadress (postnr o ortsnamn)
E-mail
Hemkommun om annan än Mellerud: dit jag också har sänt/kommer att
sända min ansökan.
SFI-studier: Nationalitet Har beviljats PUT? Har sökt PUT?
Modersmål:
Tidigare högsta slutförda skolutbildning Tidigare och pågående studier
inom vuxenutbildning
----------------------------------------------------------------------
A. Folkskola Ja, vuxenutbildning i Mellerud, senast
B. Grundskola/Enhetsskola, Realskola Ja, vid annan kommun, vilken
C. Gymnasieskola högst 2 år
D. Gymnasieskola längre än 2 år Program/linje Har arbete Arbetslös
E. Annan utbildning, ange vilken Jag vill få ut betyg på följande
kurser före 15/6 och
30/11
F. Högskoleutbildning, ange vilken
G. Utländsk utbildning, ange vilken
antal år (SFI-intyg ska alltid bifogas)
INDIVIDUELL STUDIEPLAN
======================
Mål med studierna
Jag avser att fullfölja tidigare påbörjade studier
Jag vill förbättra mina betyg
Jag behöver den sökta utbildningen för behörighetskomplettering
snarast
Jag behöver den sökta utbildningen för behörighetskomplettering på
längre sikt
Jag behöver utbildningen för mitt arbete detta halvår
Jag behöver utbildningen för mitt arbete i framtiden
Jag behöver utbildningen för att kunna byta yrke
Annat:
Specifikt mål: Beräknat slutdatum:
Delmål: Beräknat slutdatum:
Fortsätt
Studiemedel Försäkringskassan Ej sökt
A-kassan (ange vilken)
Kurser som söks
Poäng
Tidigare betyg
Jag är i behov av extra stöd i:
Startdatum
Slutdatum
Ja
Nej
1
2
3
4
5
6
7
8
Anteckningar:
Viktigt! För att din ansökan skall bli behandlad, vänligen fyll i
ansökan fullständigt och bifoga betyg från tidigare högst slutförda
utbildning.
OBS! Jag har tagit del av informationen kring ”Rutiner kring
studerandeaktivitet” och Förordningen om kommunal vuxenutbildning 6
kap. Övriga bestämmelser 1§.
===================================================================
Mellerud 2010-10-26 ………………………………………………………………………………
Ort och datum Sökandes underskrift
Information om behandling av personuppgifter
Information lämnas med anledning av personuppgiftslagen (PuL).
I och med att du anmäler dig som sökande till vuxenutbildningen kommer
dina personuppgifter att registreras hos oss. Registrering av
personuppgifter är nödvändig för för administrationen av utbildningen.
Uppgifterna kommer att sparas i vårt skoladministrativa system och kan
komma att användas vid förnyad kontakt.
Tele: Receptionen 0530-18371 SYV: 0530-183 82 Fax: 0530-182 88
E-post: [email protected] Hemsida: www.mellerud.se
Sänd till Vuxenutbildningen