[logotype register/registercentrum/cpua] [logotype] ansökan om registeruppgifter, från kvalitetsregister, för forskningsändamål. ==

[Logotype
Register/Registercentrum/CPUA] [Logotype]
Ansökan om registeruppgifter, från kvalitetsregister, för
forskningsändamål.
=========================================================
Mottaget datum
Diarienummer
OBS!
Dessa uppgifter fylls i av vid mottagande av ansökan.
Inom 3 veckor från att ansökan mottagits kommer ni att få en
bekräftelse per epost.
Sänds in till
Ansökan adresseras i enlighet med resp. centralt
personuppgiftsansvarig myndighets instruktioner. Kontakta
Registercentrum vid oklarheter
=========================================================
Kontaktperson:
Telefon:
Uttaget avser register:
UPPGIFTER KRING FORSKNINGSGRUPPEN & DEBITERING
1.
Forskningshuvudman som ansvarar för aktuellt projekt
Med forskningshuvudman avses den statliga myndighet, eller den
juridiska person i vars verksamhet/regi forskningen utförs.
Forskningshuvudman
Adress
2.
Behörig företrädare för forskningshuvudman
T.ex. verksamhetschef, klinikchef, chef, prefekt eller motsvarande.
Namn
Telefon
Titel eller roll
Organisation
Adress
Mobiltelefon
E-postadress
3.
Huvudansvarig forskare
Ange namn och kontaktuppgifter på huvudansvarig forskare.
Namn
Telefon
Adress
Mobiltelefon
E-postadress
4.
Mottagare av data (om annan än huvudansvarig forskare)
Ange namn och kontaktuppgifter om annan än huvudansvarig forskare
skall ta emot data. Oavsett praktisk mottagare sker utlämnandet av
data till forskningshuvudmannen.
Namn
Telefon
Adress
Mobiltelefon
E-postadress
OBS! Skall data samköras av annan myndighet kommer data att lämnas
till utsedd kontaktperson vid aktuell myndighet, se punkt 4.
5.
Kommer personuppgifter att hanteras av andra personer än de som
ingår i forskargruppen vid huvudmannens organisation?
T.ex. om extern part hjälper till med behandling eller bearbetning av
data enligt huvudmannens uppdrag.
Ja Nej
Om ja, behöver ett personuppgiftsbiträdesavtal som beskriver detta
bifogas.
6.
Gäller projektet läkemedelsstudie?
Ja Nej
Om ja, behövs godkännande från Läkemedelsverket
7.
Gäller projektet klinisk prövning eller interventionsstudie i
samarbete med industrin?
Ja Nej
Om ja, behövs sekretessförbehåll upprättas vid utlämnande, samt
ett avtal mellan företaget och berörd sjukvårdshuvudman upprättas.
Se ”Överenskommelse om samverkan mellan SKL och industrins
företrädare rörande Nationella Kvalitetsregister”
8.
Skall data samköras med data från andra register?
Vid uttag som omfattar mer än ett register behövs i regel en separat
och godkänd ansökan per register.
Nej Ja
Om ja, ange register:
Om ja, ange även aktuell personuppgiftsansvarig myndighet för
registret och kontaktuppgifter till handläggare tillsammans med
eventuellt diarienummer nedan.
Personuppgifts-ansvarig myndighet
Handläggare
(Namn)
Telefon
Adress
Mobiltelefon
E-postadress
Diarienummer
9.
Fakturering
Vem ska faktureras för arbetsinsatsen i samband med datautdraget?
Registret Beställaren
Om beställaren ska faktureras:
Namn
Adress
Fakturareferens
Eventuella övriga uppgifter (t.ex. Finansiär)
Organisationsnummer
OBS! För förhandsinformation om preliminära kostnader för hantering av
uttaget räcker det med att punkten 12 & 15 tillsammans med
lista/beskrivning över önskade variabler.
UPPGIFTER OM FORSKNINGSPROJEKTET
10.
Projektets titel och kort beskrivning
Titel
Sammanfattande projektbeskrivning, bakgrund, vetenskaplig
frågeställning och målsättning.
(bifoga även kopia av projektplan, se bilagor punkt 15)
Planerat slutdatum
11.
Etikansökan
Finns ansökan samt beslut från Regional Etikprövningsnämnd (EPN)?
Detta krävs för att datauttag för forskningsprojekt skall kunna
godkännas och hanteras.
Nej
Ja, diarienummer:
12.
Ska data vara identifierbart med personnummer i uttaget?
Vid samkörning mot t.ex. myndighet behövs personnummer. Detta måste
vara omnämnt i godkänd EPN-ansökan. Om data ska innehålla nyckel
mellan personnummer och löpnummer sparas denna i 3månader efter
utlämnande. Om det finns önskemål om längre förvaring av kodnyckel
måste detta begäras i ansökan.
Nej, löpnummer utan nyckel
Nej, löpnummer med nyckel. Ange syfte till att nyckel ska upprättas
och bevaras:
Önskad tid för förvaring av kodnyckel:
Ja, personnummer, motivera varför:
UPPGIFTER OM URVAL OCH FORMAT
13.
Vilka urval ska gälla för data?
Ange en tydlig beskrivning av urvalsönskemål i bifogad bilaga om
önskade variabler.
Datumintervall godkänt i EPN-ansökan:
Önskat datumintervall och datumvariabel (t.ex. operationsdatum):
Andra selekteringsvillkor (t.ex. diagnos, ålder etc.)?
Ska urval ske genom samkörning av inkommande fil från beställaren?
Ja Nej
Om data skall samköras med annan myndighet, vilka variabler skall
samkörningen göras på (t.ex. personnummer, operationsdatum)?
Övriga önskemål:
OBS Endast klarmarkerade patienter är inkluderade i urvalet.
14.
I vilket filformat skall data levereras?
Föredraget format:
SAS (datafil och formatfil för översättning från koder till
klartext)
SPSS (koder och klartext)
Tab-separerad textfil .csv (klartext)
MS-Excel .xlsx (klartext)
15.
Hur ska värdena i data presenteras?
Klartexter (t.ex. ”Nej”, ”Ja”)
Koder med bifogade format för klartexter (t.ex. 0, 1; Nej, Ja)
Önskas stöd från register eller registercentra för bearbetning av
data?
Bearbetning enligt bifogad bilaga:
Statistikhjälp enligt bifogad bilaga:
Nej
BILAGOR, VILKOR OCH UNDERSKRIFT AV SÖKANDE
17.
Bilagor - Följande dokument behövs för att ansökan ska vara
komplett
Markera vilka bilagor som medföljer ansökan
A
Etikprövningsansökan inklusive bilagor.

B
Beslut från Etikprövningsnämnd

C
Beslut från Läkemedelsverket (om läkemedelsstudie)

D
Om personuppgifter skall hanteras av andra personer än de som ingår i
forskargruppen vid huvudmannens organisation behövs ett
personuppgiftsbiträdesavtal.

E
Om personuppgifter skall hanteras av tredjepart, dvs. annan än
forskningshuvudmannen behövs en kopia av personuppgiftsbiträdesavtal

F
Projektplan/beskrivning

G
Lista/beskrivning över önskade variabler och aktuellt urval

H
Övrigt: t.ex. instruktioner för bearbetning av data

Dessa dokument tillsammans med den undertecknade ansökan kommer att
ligga till grund för menprövning inför ett utlämnande.
18.
Övriga villkor för utlämnande av kvalitetsregisterdata
*
Utlämnat material får endast användas för ändamål beskrivet i den
godkända etikprövningen.
*
Forskaren ansvarar för att hanteringen av utlämnade data följer
personuppgiftslagen och offentlighets och sekretesslagen
*
Överlämnat material ska förvaras på ett betryggande sätt så att
obehöriga inte kan få tillgång till det.
*
Publicering av materialet får endast ske på sådant sätt att
enskilda individers identitet inte röjs.
*
Utlämnat material får användas endast så länge det behövs för
angivet ändamål. Därefter ska de arkiveras i enlighet med
forskningshuvudmannens regelverk.
*
Korrekta hänvisningar till registret ska göras i metodavsnitt samt
i acknowledgements i publikationen/publikationerna.
*
Slutrapport i någon form, t.ex. vetenskaplig artikel ska efter
avslutat projekt sändas till registret.
Utlämnandet kommer att ske först efter att
*
Forskaren har accepterat eventuella särskilda villkor t.ex.
kostnader för utlämnandet och andra tjänster förenade med arbetet
för uttaget.
*
Uttaget har godkänts av centralt personuppgiftsansvarig myndighet
(CPUA) för registret.
För ytterligare vägledning kring datauttag för forskningsändamål se
Vägledning och information kring utlämnande av
kvalitetsregisteruppgifter för forskning www.kvalitetsregister.se.
19.
Underskrift av sökande för accepterande av villkor för utlämning
av data
Sökande tillstyrker härmed att han/hon tagit del av och accepterat
angivna villkor för utlämnande av registerdata.
Datum
Datum
Underskrift
Behörig företrädare för forskningshuvudman
Underskrift
Huvudansvarig forskare
Namnförtydligande
Behörig företrädare för forskningshuvudman
Namnförtydligande
Huvudansvarig forskare
BESLUT KRING UTLÄMNADE
20.
Beslut
OBS! Uppgifterna nedan fylls i av företrädare för centralt
personuppgiftsansvarig myndighet (CPUA) för registret
Godkänns i sin helhet Godkänns med reservation* Ansökan avslagen*
Motivering vid reservation eller avslagen ansökan
*Beslut om avslag eller beslut med inskränkande förbehåll kan
överklagas till kammarrätten (se vägledningsdokument för utlämnande av
kvalitetsuppgifter för forskning).
Datum
Underskrift
Företrädare för centralt personuppgiftsansvarig myndighet (CPUA) för
registret
Namnförtydligande
Företrädare för centralt personuppgiftsansvarig myndighet (CPUA) för
registret
2017-07-25
8. (8)

  • INSTRUCCIONES PREINSCRIPCIÓN 1º SOLICITUD DE LA PLAZA DEL 1
  • THE MADISON CURLING CLUB INVITES YOU TO THE MADISON
  • ZAWIADOMIENIE O PUBLICZNEJ OBRONIE ROZPRAWY DOKTORSKIEJ MGRA ZBIGNIEWA JÓZEFA
  • JAMES JD INK BORN IN MIAMI FLORIDA JAMES INK
  • ОБРАЗЕЦ ИНФОРМИРОВАННОЕ ДОБРОВОЛЬНОЕ СОГЛАСИЕ НА ВИДЫ МЕДИЦИНСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ ВКЛЮЧЕННЫЕ
  • WORK SITE DESCRIPTION YOUTHBUILD (YB) GRANT PAGE 1 OMB
  • SELECTIONS FOR WEDDING READINGS AND PRAYERS OF THE PEOPLE
  • POWERPLUSWATERMARKOBJECT357922611 MARQUETTE UNIVERSITY SPEAKER AGREEMENT WITH HONORARIUM THIS AGREEMENT
  • LENGUAS PROPIAS DE ARAGÓN LENGUA CATALANA INTRODUCCIÓN LA MATERIA
  • EINWOHNERGEMEINDE MOOSSEEDORF REGLEMENT ÜBER DIE BILDUNGSEINRICHTUNGEN GEMEINDEVERSAMMLUNG 2 DEZEMBER
  • ANEXO RIBIOFAR1 FORMULARIO DE INCORPORACIÓN DE GRUPOS DE INVESTIGACIÓN
  • MAQUILA TIENE MÁS PRIVILEGIO BAJO EL TLC HTTPWWWELSALVADORCOMNOTICIAS20051031NEGOCIOSNEG1ASP ARREGLO
  • Ðïࡱáþÿ ¿áþÿÿÿ½¾¥á ð¿ Bjbjx9ajx9aj Ûøbøbý Ÿÿÿÿÿÿ·þþjjjjjÿÿÿÿ~~~8¶ll~âzn(x96x96x96x96 y x85
  • JOBDISK DAN TUGAS PENGURUS HMJ TM FT UM KETUA
  • UTBILDNINGSCENTRUM GYNEKOLOGISK ONKOLOGI GYNEKOLOGISK ONKOLOGI NAMN…………………………………………………………… FÖR GYNEKOLOGISK ONKOLOGI
  • BILAGA 6 EXEMPELLISTA STICKPROVSVIS VERIFIKATION PÅ DE FÖLJANDE SIDORNA
  • works-masterspec-270528
  • MECANISMOS DE COHESIÓN TEXTUAL DEFINICIONES 1 1 NIVEL GRAMATICAL
  • 10 EXTREMADURA EN LA EDAD MODERNA Y CONTEMPORÁNEA CONTRIBUCIÓN
  • IV CONGRESS OF THE EUROPEAN FEDERATION FOR PRIMATOLOGY III
  • LA INTERCONSULTA OCURRE CUANDO EL MÉDICO O PROFESIONAL DE
  • FORMULAIRE POUR CHANGEMENT DE TITULAIRE SUITE AU DECES DU
  • YALE UNIVERSITY SCHOOL OF MEDICINE MAGNETIC RESONANCE RESEARCH CENTER
  • EKSAMENSOPPGAVE HELSEF 4100 – HØST 2007 EKSAMENSOPPGAVE I HELSEF4100
  • JAPANESE MATRIX LEVEL 1 LEVEL 2 LEVEL 3 LISTEN
  • JARAMA VIVO DENUNCIA AL CANAL DE ISABEL II POR
  • PRÍLOHA Č 8 K VYHLÁŠKE Č 252004 Z
  • VSL0056628 ZNANJE | SODNA PRAKSA | VIŠJA SODIŠČA
  • HOLISTIC READING RUBRIC READING COMPETENCY RUBRIC FOUR POINT RUBRIC
  • SLAUGHTERHOUSEFIVE TRACKING MOTIFS AND CORRESPONDENCES EXPLANATION A MOTIF IS