Obrazac Poslati Na Br Zahtjeva Registar Za Rak

obrazac poslati na: br. zahtjeva_____________ ============================================= registar za rak zaprimljen:_____________ hrv

Obrazac poslati na: Br. Zahtjeva_____________
=============================================
Registar za rak Zaprimljen:_____________
Hrvatski zavod za javno zdravstvo Rješen:_________________
Rockefellerova 7 Odobren: DA NE
===============================
100000 Zagreb
=============
ZAHTJEV ZA INDIVIDUALNIM PODACIMA REGISTRA ZA RAK
=================================================
PODACI O USTANOVI I ISTRAŽIVAČU PODNOSITELJU ZAHTJEVA
Glavni istraživač
-----------------
(ime, prezime, titula i položaj u ustanovi)
Ustanova (uključujući odjel, zavod i sl.)
Adresa
E-mail i br. telefona
SAŽETAK PROTOKOLA ISTRAŽIVANJA ILI AKTIVNOSTI NA PROJEKTU
Naziv istraživanja
Navedite sve izvore sredstava za istraživanje i brojeve projekta
U gore navedenom istraživanju podaci Registra za rak će se koristiti
za
Je li navedeno istraživanje odobrilo Etičko povjerenstvo
DA- navedite ime povjerenstva, datum odobrenja te priložiti kopiju
NE- navedite razlog_________________________________
SAŽETAK PROTOKOLA ILI AKTIVNOSTI NA PROJEKTU
Sastaviti prema slijedećim točkama:
a.
Uvod – navesti i objasniti predmet istraživanja
b.
Ciljevi – navesti ciljeve istraživanja i hipoteze
c.
Metode – s posebnim naglaskom na način na koji će se koristiti
podaci Registra za rak
d.
Povezivanje s drugim bazama podataka ako je predviđeno
e.
Objava rezultata, uključujući preliminarna i završna izvješća kao
i predviđene publikacije
SAŽETAK:
POVJERLJIVOST PODATAKA
Navedite podatke Registra za rak potrebne za istraživanje
Na koji način će se osigurati povjerljivost podataka
PODACI ZA STUDIJE PRAĆENJA (FOLLOW-UP)
Minimalan skup podataka je: Ime i prezime, datum rođenja, mjesto
stanovanja, sijelo tumora, PHD, datum dijagnoze
Skup podataka optimalan za praćenje je: Ime i prezime, spol, JMBG,
datum rođenja, mjesto rođenja, mjesto stanovanja, sijelo tumora, PHD,
stadij pri otkrivanju, datum dijagnoze
Koliko ispitanika je predviđeno za praćenje
Za koje vremensko razdoblje je potrebno praćenje
PROŠLI I BUDUĆI ZAHTJEVI VEZANI UZ OVO ISTRAŽIVANJE
Jeste li već tražili podatke Registra za rak u svrhu ovog istraživanja
DA- Datum prethodnog zahtjeva___________________
NE
Namjeravate li u budućnosti tražiti dodatne podatke u svrhu ovog
istraživanja
DA
NE
Ako zahtjev bude odobren, korisnik podataka obvezuje se:
1.
Poštivati načela zaštite povjerljivosti podatka
2.
Koristiti dobivene podatke samo u svrhu navedenog istraživanja
3.
Osigurati da objavljeni podaci ne omoguće identifikaciju nijedne
osobe
4.
Ustupiti Registru za rak kopiju svih rezultata kao i svih
publikacija koje su iz njih proizašle
5.
Navesti Registar za rak kao izvor podataka u gore spomenutim
publikacijama
Podatke traži:
Ime, prezime, titula Položaj Ustanova
…………………… ……………………… ……………………
(Potpis) (Žig ustanove)
Voditelj odjela, čelnik ustanove ili mentor:
Ime, prezime, titula Položaj Ustanova
…………………… ……………………… ……………………
(Potpis)
Datum: ……………….
3