majalengka, 202… kepada : yth. bupati majalengka di majalengka yang bertanda tangan di bawah ini saya (suami/istri almarhum) :
Majalengka, 202…
Kepada :
Yth. Bupati Majalengka
di
Majalengka
Yang bertanda tangan di bawah ini saya (suami/istri almarhum) :
Nama :
Tempat / Tanggal Lahir :
NIP / Karpeg :
Pangkat / Golongan Ruang :
Jabatan :
Unit Kerja :
Alamat Rumah :
Adalah isteri / suami dari (PNS yang meninggal dunia)
Nama :
Tempat / Tanggal Lahir :
NIP / Karpeg :
Pangkat / Golongan Ruang :
Jabatan :
Unit Kerja :
Alamat Rumah :
Dengan ini mengajukan permintaan berhenti dengan hormat sebagai
Pegawai Negeri Sipil dengan hak pensiun terhitung mulai akhir bulan
…………………. karena meninggal dunia.
Sebagai bahan kelengkapan dimaksud, bersama ini saya lampirkan :
1.
Photo copy SK Pengangkatan Calon Pegawai Negeri Sipil (CPNS)
dilegalisir;
2.
Photo copy SK Pengangkatan Pegawai Negeri Sipil (PNS) dilegalisir;
3.
Photo copy SK Pangkat terakhir dilegalisir;
4.
Photo copy Kenaikan Gaji Berkala terakhir dilegalisir;
5.
Photo copy KARPEG dilegalisir;
6.
Photo copy KARIS / KARSU dilegalisir;
7.
7 (tujuh) lembar photo Istri/Suami terbaru ukuran 3 x 4 cm;
8.
Photo copy Akta Nikah yang disyahkan Kepala KUA setempat;
9.
Daftar susunan keluarga yang diketahui Camat;
10.
Photo copy Akte/keterangan kelahiran anak dilegalisir;
11.
Photo copy SK Panyesuaian Masa Kerja (bila ada) dilegalisir;
12.
Photo copy SK Panyesuaian Pangkat (bila ada) dilegalisir;
13.
Data Perorangan Calon Penerima Pensiun (DPCP) PNS;
14.
Daftar Riwayat Kepangkatan;
15.
Photo copy Daftar Penilaian Prestasi Kerja PNS (PPK PNS) 1 tahun
terakhir dilegalisir;
16.
Surat Keterangan tidak pernah dijatuhi Hukuman Disiplin;
17.
Surat Pernyataan Tidak Sedang Menjalani Proses Pidana atau Pernah
Dipidana Penjara;
18.
Surat Keterangan Kematian;
19.
Surat Keterangan Janda / Duda;
Demikian atas perhatian dan pertimbangan Bapak, saya ucapkan terima
kasih.
Hormat saya
Suami/istri almarhum