formulir tanda daftar industri (tdi) no. dokumen : fm-pz2-01-a11 revisi : 01 tgl. effektif : 19 maret 2018 daftar isian p
FORMULIR
TANDA DAFTAR INDUSTRI (TDI)
No. Dokumen : FM-PZ2-01-A11
Revisi : 01
Tgl. Effektif : 19 Maret 2018
DAFTAR ISIAN PERMOHONAN
TANDA DAFTAR INDUSTRI (TDI)
Diisi oleh pemohon
Nomor :
lLampiran :
Perihal : Daftar Isian Permintaan Kepada Yth :
Tanda Daftar Industri Ibu Kepala Dians Penanaman Modal Pelayanan
*) (Baru, Hilang, Rusak) Terpadu Satu Pintu dan Ketenagakerjaan Kab.
Agam
Di
Tempat.
I.
KETERANGAN PEMOHON
1.
Nama :
..................................................................
2.
Alamat :
..................................................................
..................................................................
..................................................................
3.
No.Telp. dan Fax : ................................ /
...............................
II.
KETRANGAN PERUSAHAAN INDUSTRI.
1.
a. Nama Perushaan :
.................................................................
b.
Alamat :
..................................................................
..................................................................
..................................................................
b.
No.Telp. dan Fax : ................................ /
...............................
2.
Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) :
.................................................................
3.
a. Nama Pemilik :
.................................................................
b.
Alamat :
..................................................................
..................................................................
..................................................................
b.
No.Telp. dan Fax : ................................ /
...............................
4.
Lokasi Pabrik
a.
Desa/Kelurahan :
.................................................................
b.
Kecamatan :
.................................................................
c.
Kabupaten : Agam.
d.
Propinsi : Sumatera Barat.
5.
Bangunan Pabrik
a. Pemilikan : (milik sendiri/sewa/lainnya)*)
b. Luas : - Bangunan : ................... M2
- Tanah : ................... M2
6.
Mesin dan peralatan : (dalam daftar tersendiri)
a. Mesin/Peralatan Utama :
...............................................................
...............................................................
...............................................................
...............................................................
b. Mesin/Peralatan Pembantu :
...............................................................
...............................................................
c. Tenaga Pengerak :
...............................................................
...............................................................
...............................................................
7. a. Jenis Industri (KBLI) :
...............................................................
b. Komoditi :
...............................................................
c. Kapasitas terpasang per tahun :
...............................................................
d. Kebutuhan bahan baku/penolong : (dalam daftar tersendiri)
8. Jumlah tenaga kerja
Indonesia : Laki-laki : ........... orang Wanita : ............ orang
9. Nilai investasi tidak termasuk tanah : Rp.
................................ (..........................
dan bangunan tempat usaha
................................................................. )
10. Merek *) ( Milik sendiri/lisensi) :
.................................................................
Dengan dokumen yang kami lampirkan sebgai berikut :
a.
Fotokopi Akta Pendirian Perusahan dan Pengesahannya bagi yang
berbadan hukum.
b.
Fotokopi Akta perubahan dan Pengesahannya bagi yang berbadan
hukum (bila ada).
c.
Fotokopi SKTU.
d.
Rekomendasi dari Dinas Perindagkop-UKM.
e.
Fotokopi Izin lokasi (bila luas lahan > 1 Ha).
f.
Fotokopi dokumen lingkungan yang sesuai.
g.
Fotokopi NPWP.
h.
Fotokopi KTP.
i.
Pas photo ukuran 3 x 4 sebanyak 2 (dua) buah.
j.
Denah Lokasi.
k.
Fotokopi Surat perjanjian kontrak bila tempat usaha disewa.
l.
Fotokpi izin teknis lain yang sesuai (bila ada).
m.
Rekomendasi dari BPJS Kesehatan dan BPJS Ketenagakerjaan.
III.
KETERANGAN LAIN.
*) a. Rusak : dilampirkan dengan Tanda Daftar Industri (TDI) yang
telah rusak.
*) b. Hilang : dilampirkan dengan Surat Keterangan dari Kepolisian
asetempat.
Demikialah keterangan ini kami buat dengan sebenarnya, termasuk bahwa
kami tidak akan melakukan pelanggaran Hak Kekayaan Intelektual,
seperti Hak Cipta, Paten, Merek, atau Desain Produk Industri, dan
apabila dikemudian hari ternyata keterangan tersebut tidak benar, maka
kami bersedia menrima sanksi sesuai dengan ketentua peraturan
perundang-undangan yang berlaku.
..........................,....................20....
Tanda Tangan
Pemilik/Pengelola
Materai 6000
...................................................
*) coret yang tidak perlu.
LAMPIRAN PERATURAN MENTEREI PERDAGANGAN RI
NOMOR : 41/M-DAG/PER/6/2008
TANGGAL : 25 JUNI 2008
Pdf.III - IK
Diisi oleh Perusahaan
Nomor :
lLampiran :
Perihal : Informasi Industri Kepada Yth :
Tanda Daftar Industri Ibu Kepala Dinas Penanaman Modal Pelayanan
(Realisasi) Terpadu Satu Pintu dan Ketenagakerjaan Kab.
Agam
Di
Tempat.
Tahun : ......................
I.
KETERANGAN UMUM
1.
Nama Perusahaan :
................................................................
2.
Alamat Perusahaan :
................................................................
................................................................
................................................................
3.
No.Telp. dan Fax : ................................ /
............................
4.
Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) :
................................................................
5.
Jenis Industri (KLBI) :
................................................................
II.
TENAGA KERJA.
NO
TENAGA KERJA
JUMLAH
1.
INDONESIA
a.
Laki-laki
b.
Wanita
.................. orang
.................. orang
2.
ASING
c.
Laki-laki
d.
Wanita
.................. orang
.................. orang
Total
.................. orang
III.
PRODUKSI.
NO
KOMODITI
JUMLAH
SATUAN
NILAI HARGA JUAL PABRIK (Rp. 000,-)
IV.
PEMASARAN.
No
Komoditi
Satuan
Dalam Negeri
Ekspor
Jumlah
Nilai
(Rp. 000,-)
Jumlah
Nilai (FOB) Rp.(000,-)
Negara Tujuan
*) Kurs : ............................. = Rp. ....................
V.
BAHAN BAKU/BAHAN PENOLONG.
No
Komoditi
Satuan
Dalam Negeri
Impor
Total
Jumlah
Nilai
(Rp. 000,-)
Jumlah
Nilai C&F (Rp. 000,-)
Jumlah
Nilai
(Rp. 000,-)
1.
Bahan Baku
2.
Bahan Penolong
VI.
MASALAH YANG DIHADAPI DAN SARAN-SARAN.
Demikialah keterangan ini kami buat dengan sebenarnya,dan apabila
tidak benar, maka kami bersedia menerima sanksi sesuai dengan ketentua
peraturan perundang-undangan yang berlaku.
..........................,....................20....
Tanda Tangan
Pemilik/Pengelola/Penyewa gudang
Materai 6000
...................................................
*) coret yang tidak perlu.
NERACA PERUSAHAAN TERAKHIR
(DALAM RIBUAN RUPIAH)
I.
AKTIVA LANACAR
Kas
Bank
Piutang
Persediaan Barang
Pekerjaan Dalam Proses
Jumlah (a)
Rp.
Rp.
Rp. ..........................
Rp. ...........................
Rp. ...........................
Rp. ......................
IV.
HUTANG JANGKA PENDEK
Hutang Dagang
Hutang Pajak
Hutang Lainnya
Jumlah (d)
Rp. .........................
Rp. .........................
Rp. .........................
Rp. ...................
II.
AKTIVA TETAP
Peralatan dan Mesin
Investaris
Gedung-gedung
Jumlah (b)
Rp.
Rp. ..........................
Rp. ..........................
Rp. .....................
V.
HUTANG JANGKA PANJANG (e)
Rp. ...................
III.
AKTIVA LAINNYA (c)
Rp. .....................
VI.
KEKAYAAN BERSIH
(a+b+c) – (d-e)
Rp. ...................
J U M L A H
Rp. ......................
J U M L A H
Rp. ..................
............................ , ...............................
Pimpinan Perusahaan
................................