jordanovac 110, pp 169, 10000 zagreb hrvatska tel/fax: 01/23 46 126 žiroračun: 2360000-1101353490 oib:09104283167 mail: pris
Jordanovac 110, pp 169, 10000 Zagreb Hrvatska
Tel/Fax: 01/23 46 126
Žiroračun: 2360000-1101353490
OIB:09104283167
Mail: [email protected] / www.prisutnost.hr
OIB:09104283167
UPITNIK
Da bi Vam mogli pružiti “pomoć putem telefona” potrebni su nam neki
Vaši osobni podaci i podaci o Vašem zdravlju. Obvezujemo se da ćemo
sve podatke držati u tajnosti, a upotrebljavati će se samo u Vašu
korist. Popunjeni upitnik vratite na našu adresu.
Ime i prezime __________________________________ OIB:_____________________________
Adresa ( ulica, kat, kvart )
_______________________________________________________
Datum rođenja ______________________ Telefon
__________________________________
Koji je Vaš telefonski operater?* _________________________
(*neki telefonski operateri ne mogu garantirati ispravan rad uređaja
zbog svojih centrala)
Tko Vas je informirao o socijalnom uređaju?
_________________________________________
S kim živite? _________________________U stanu ili kući?
____________________________
Da li ostavljate ključ u vratima, kad iznutra zaključate stan? DA ili
NE
KONTAKT OSOBE (VAŽNO):
Molimo Vas da upišete podatke svih osoba (OBAVEZNO JEDNE) koje su
suglasne da ih nazove naš operater, ukoliko Vi trebate pomoć. Zamolite
ih i upišite njihove podatke !!!
1.
Ime i prezime ____________________________________________
srodstvo/odnos ______________________
Adresa stanovanja: ________________________________________ telefon u
stanu ________________________
Radi u: ________________________________________________ telefon na
poslu _______________________
Mobitel __________________________
Ima Vaš ključ i spremna je pomoći nakon našeg poziva ? DA ili NE
(zaokružite)
2.
Ime i prezime ____________________________________________ srodstvo
/odnos_______________________
Adresa stanovanja: ________________________________________ telefon u
stanu ________________________
Radi u: ________________________________________________ telefon na
poslu _______________________
Mobitel __________________________
Ima Vaš ključ i spremna je pomoći nakon našeg poziva ? DA ili NE
(zaokružite)
3.
Ime i prezime ____________________________________________ srodstvo
/odnos _____________________
Adresa stanovanja: ________________________________________ telefon u
stanu ________________________
Radi u: ________________________________________________ telefon na
poslu _______________________
Mobitel __________________________
Ima Vaš ključ i spremna je pomoći nakon našeg poziva ? DA ili NE
(zaokružite)
4.
Ime i prezime ____________________________________________ srodstvo
____________________________
Adresa stanovanja: ________________________________________ telefon u
stanu ________________________
Radi u: ________________________________________________ telefon na
poslu _______________________
Mobitel __________________________
Ima Vaš ključ i spremna je pomoći nakon našeg poziva ? DA ili NE
(zaokružite)
ZDRAVSTVENI KARTON:
-------------------
VAŠ LIJEČNIK: Ime i prezime:
_________________________________________________
Adresa ambulante: _______________________________ telefon:
________________________
radi: parni dani __________________________ neparni
_______________________________
Molimo Vas opišite zdravstvene poteškoće koje najčešće osjećate. (npr.
sa srcem, vidom,
sluhom, kretanjem, …)
_____________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
Koja medicinska pomagala koristite? ( kolica, štake, aparati …)
______________________________________________________________________________
Koje lijekove najčešće koristite?
______________________________________________________________________________
PRIHODI: ( potrebno zbog visine članarine)
Upišite vrstu prihoda i iznos:
______________________________________________
Tko je ispunio upitnik?
___________________________________________________
U Zagrebu, dana _________ Potpis člana/korisnika:
_________________________________
2












