jordanovac 110, pp 169, 10000 zagreb hrvatska tel/fax: 01/23 46 126 žiroračun: 2360000-1101353490 oib:09104283167 mail: pris


Jordanovac 110, pp 169, 10000 Zagreb Hrvatska
Tel/Fax: 01/23 46 126
Žiroračun: 2360000-1101353490
OIB:09104283167
Mail: [email protected] / www.prisutnost.hr
OIB:09104283167
UPITNIK
Da bi Vam mogli pružiti “pomoć putem telefona” potrebni su nam neki
Vaši osobni podaci i podaci o Vašem zdravlju. Obvezujemo se da ćemo
sve podatke držati u tajnosti, a upotrebljavati će se samo u Vašu
korist. Popunjeni upitnik vratite na našu adresu.
Ime i prezime __________________________________ OIB:_____________________________
Adresa ( ulica, kat, kvart )
_______________________________________________________
Datum rođenja ______________________ Telefon
__________________________________
Koji je Vaš telefonski operater?* _________________________
(*neki telefonski operateri ne mogu garantirati ispravan rad uređaja
zbog svojih centrala)
Tko Vas je informirao o socijalnom uređaju?
_________________________________________
S kim živite? _________________________U stanu ili kući?
____________________________
Da li ostavljate ključ u vratima, kad iznutra zaključate stan? DA ili
NE
KONTAKT OSOBE (VAŽNO):
Molimo Vas da upišete podatke svih osoba (OBAVEZNO JEDNE) koje su
suglasne da ih nazove naš operater, ukoliko Vi trebate pomoć. Zamolite
ih i upišite njihove podatke !!!
1.
Ime i prezime ____________________________________________
srodstvo/odnos ______________________
Adresa stanovanja: ________________________________________ telefon u
stanu ________________________
Radi u: ________________________________________________ telefon na
poslu _______________________
Mobitel __________________________
Ima Vaš ključ i spremna je pomoći nakon našeg poziva ? DA ili NE
(zaokružite)
2.
Ime i prezime ____________________________________________ srodstvo
/odnos_______________________
Adresa stanovanja: ________________________________________ telefon u
stanu ________________________
Radi u: ________________________________________________ telefon na
poslu _______________________
Mobitel __________________________
Ima Vaš ključ i spremna je pomoći nakon našeg poziva ? DA ili NE
(zaokružite)
3.
Ime i prezime ____________________________________________ srodstvo
/odnos _____________________
Adresa stanovanja: ________________________________________ telefon u
stanu ________________________
Radi u: ________________________________________________ telefon na
poslu _______________________
Mobitel __________________________
Ima Vaš ključ i spremna je pomoći nakon našeg poziva ? DA ili NE
(zaokružite)
4.
Ime i prezime ____________________________________________ srodstvo
____________________________
Adresa stanovanja: ________________________________________ telefon u
stanu ________________________
Radi u: ________________________________________________ telefon na
poslu _______________________
Mobitel __________________________
Ima Vaš ključ i spremna je pomoći nakon našeg poziva ? DA ili NE
(zaokružite)
ZDRAVSTVENI KARTON:
-------------------
VAŠ LIJEČNIK: Ime i prezime:
_________________________________________________
Adresa ambulante: _______________________________ telefon:
________________________
radi: parni dani __________________________ neparni
_______________________________
Molimo Vas opišite zdravstvene poteškoće koje najčešće osjećate. (npr.
sa srcem, vidom,
sluhom, kretanjem, …)
_____________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
Koja medicinska pomagala koristite? ( kolica, štake, aparati …)
______________________________________________________________________________
Koje lijekove najčešće koristite?
______________________________________________________________________________
PRIHODI: ( potrebno zbog visine članarine)
Upišite vrstu prihoda i iznos:
______________________________________________
Tko je ispunio upitnik?
___________________________________________________
U Zagrebu, dana _________ Potpis člana/korisnika:
_________________________________
2

  • 4 JURNAL TEKNIK POMITS VOL 1 NO 1 (2012)
  • SCB BESKRIVNING AV STATISTIKEN MI0902 RMREN 20070821 2(7) ANNAKARIN
  • VECTOR CORRUPTION 47 VECTOR CORRUPTION MAKE THEM LIVE HARD
  • 14 APPLICATION TEMPORARY TRADER TENDER FORM FORESHORE LICENCE
  • GK613112021PRZETARG DREWNO KRUPSKI MŁYN DNIA 17022021 R OGŁOSZENIE
  • 14 NOVEMBER 2005 PATRINA BUCHANAN PROJECT MANAGER INTERNATIONAL
  • LOGO COLLECTIVITÉ ARRETE N° PORTANT LICENCIEMENT POUR INAPTITUDE PHYSIQUE
  • EUSKADIKO RUGBY FEDERAKUNTZA – FEDERACION VASCA DE RUGBY EUSKAL
  • EKO JESEN U RASTOKAMA 2011 “EKO JESEN U RASTOKAMA”
  • POPISNI TEKSTI VERZIJA 82018 71 SUHOMONTAŽNA PREGRADNA STENA –
  • SUMMIT TOWNSHIP BOARD MEETING JUNE 09 2020 STUDY SESSION
  • REGULAMIN CYKLICZNYCH TURNIEJÓW SZACHOWYCH „SZACHOWA DZIESIĄTKA 20152016” 1 ORGANIZATORAMI
  • ANIMATION ACTIVITÉ PHYSIQUE ET HANDICAPS – ATELIER DANSE DÉROULEMENT
  • MERSİN HİLTONSA  ADRESPALMIYE MAH1225 SOKAK NO1 MERSİN TELF(0324)
  • BIAŁYSTOK DN NAZWISKO I IMIĘ STUDENTA…………………………… NR
  • LA DIVERSIDAD DE NECESIDADES EDUCATIVAS GOBIERNO DE PANAMÁ 2005
  • 16 UTVECKLINGSBEGREPPET INFÖR SIN PÅNYTTFÖDELSE1 AV HANS ABRAHAMSSON UTVECKLINGSBEGREPPET
  • CAHIER DES CHARGES TYPE VERSION MARS 2011 QUELS
  • CALIFORNIA STATE UNIVERSITY ESPAÑOL 395 TRABAJOS PRÁCTICOS OTOÑO
  • NOM PRÉNOMS (ADRESSE) TRIBUNAL D’INSTANCE DE SERVICE DES TUTELLES
  • THE SAN ANDREAS FAULT AT WALLACE CREEK CLASS EXERCISE
  • REDES PERSONALES TEORÍA MÉTODOS Y APLICACIONES PROGRAMA DE DOCTORADO
  • AGENDA ZONING BOARD OF APPEALS – REGULAR MEETING TUESDAY
  • RESULTS OF THE LOUISIANA PURCHASE INSTRUCTIONS BELOW YOU WILL
  • 33 SUPERSIZING THE MIND EMBODIMENT ACTION AND COGNITIVE EXTENSION
  • B UILDING A RELATIONSHIP WITH A MENTEE BUILDING AN
  • ROYAL BOTANIC GARDENS KEW MEDIA VISIT APPLICATION FORM
  • I N5 ANSØGNINGSSKEMA IN5DA190121 ANSØGNING OM MIDLERTIDIG INDKVARTERING EFTER
  • REASONS FOR STUDENTS TO BE SEEN INITIALLY AT THE
  • LAB 1617 LAB 16 HEART & BLOOD VESSELS