form. gkś 9-1 żyrardów. dnia........................................ prezydent miasta żyrardowa ========================== plac j

Form. GKŚ 9-1
Żyrardów. dnia........................................
PREZYDENT MIASTA ŻYRARDOWA
==========================
PLAC JANA PAWŁA II NR 1
96-300 ŻYRARDÓW
WNIOSEK
O WYDANIE ZEZWOLENIA NA ZAJĘCIE PASA DROGOWEGO
*
DOTYCZY ROBÓT: BUDOWLANO - MONTAŻOWYCH – ROZKOPÓW
I UMIESZCZENIA URZĄDZEŃ INFRASTRUKTURY
*
zajęcie trawnika, chodnika, pobocza, jezdni* (* NIEPOTRZEBNE
SKREŚLIĆ)
1.
WNIOSKODAWCA............................................................................................................
(imię i nazwisko oraz adres lub nazwa i siedziba podmiotu
występującego o zajęcie pasa drogowego)
.....................................................................................................................................................
Telefon kontaktowy:.…………………………………………………………………………...
wnioskuję o wydanie zezwolenia na zajęcie pasa drogowego
2.
Lokalizacja zajęcia pasa drogowego:
................................................................................
(nazwa ulicy)
3.
Cel zajęcia pasa drogowego:
.............................................................................................
4.
Powierzchnia zajętego pasa drogowego
......................................................................m2
(wymiary zajęcia pasa drogowego)
w tym zajęcie jezdni ...........................................m2 o
nawierzchni .............................................
*
chodnika ........................................m2 o nawierzchni
......................................................
*
wjazdów ...........................................m2 o
nawierzchni ...................................................
*
zieleńca, pobocza ...................................... m2
w/g załączonego planu sytuacyjnego (zał. Nr 1) w ulicy
........................................................
na odcinku zlokalizowanym pomiędzy ulicami:
.....................................................................
5.
Powierzchnia rzutu poziomego urządzenia niezwiązanego z
funkcjonowaniem drogi:
średnica urządzenia x [m] ...............x długość urządzenia w pasie
drogowym w[m]..............
=………………[m2]
6.
Okres zajęcia pasa drogowego w związku z umieszczeniem urządzenia
infrastruktury technicznej, tj.:
od dnia wbudowania …..…….…...…… do dnia ……….…...………. tj.: ...…..…… lat
7.
Roboty będą wykonywane w terminie: od dnia ......................
do dnia ............................
tj. .......................... dni
1.
Przy zajęciu jezdni do 20% szerokości
.........................................................................
m2
*
w dniach : od ................................. do
................................. =
............................... dni
2.
Przy zajęciu jezdni powyżej 20% do 50 % szerokości
:................................................ m2
*
w dniach: od....................................
do................................. =
............................... dni
3.
Przy zajęciu jezdni powyżej 50% do całkowitego zajęcia jezdni
................................. m2
*
w dniach od .................................. do
................................ =
.................................. dni
4.
Przy zajęciu chodników, poboczy, placów, ścieżek rowerowych,
ciągów pieszo-jezdnych, pasów zieleni, pasów dzielących oraz
innych elementów pasa
drogowego
.....................................................................................................................
m2
*
w dniach od ............................ do
................................ =
........................................ dni
8.
Do niniejszego wniosku zajmujący pas drogowy jest obowiązany,
przed planowanym zajęciem złożyć zarządcy drogi następujące
załączniki:
(zgodnie z § 1 ust. 3,5 i 6 Rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 1
czerwca 2004r. w sprawie określenia warunków udzielania zezwoleń na
zajecie pasa drogowego – Dz. U. z 2004r. Nr 140, poz. 1481)
1.
szczegółowy plan sytuacyjny w skali 1:1 000 lub 1:500, z
zaznaczeniem granic
i podaniem wymiarów planowanej powierzchni zajęcia pasa
drogowego,
2.
harmonogram robót prowadzonych w pasie drogowym, zwłaszcza w
przypadkach etapowego prowadzenia robót.
3.
zatwierdzony projekt organizacji ruchu, jeżeli zajęcie pasa
drogowego wpływa na ruch drogowy lub ogranicza widoczność na
drodze albo powoduje wprowadzenie zmian
w istniejącej organizacji ruchu pojazdów lub pieszych,
*
Projekt o którym mowa w pkt 8.3. powinien być zatwierdzony przez
właściwy
dla danej drogi organ zarządzający ruchem, po uzgodnieniu z
właściwym zarządcą drogi oraz Komendą Powiatową Policji - dotyczy
dróg powiatowych.
1.
Ogólny plan orientacyjny w skali 1:10 000 lub 1:25 000 z
zaznaczeniem zajmowanego odcinka pasa drogowego oraz informację
o sposobie zabezpieczenia robót, jeżeli nie jest wymagany
projekt organizacji ruchu,
2.
Oświadczenie o posiadaniu ważnego pozwolenia na budowę obiektu
umieszczanego
w pasie drogowym lub o zgłoszeniu budowy lub prowadzonych robót
właściwemu organowi administracji architektoniczno - budowlanej.
1.
Zajmujący pas drogowy jest obowiązany powiadomić zarząd drogi o
zakończeniu robót i przywróceniu zajmowanego pasa drogowego do
poprzedniego stanu użyteczności.
Zarząd drogi dokonuje komisyjnego odbioru zajmowanego odcinka pasa
drogowego.
10.
Odpowiedzialny za stan robót oraz bezpieczeństwo ruchu kołowego i
pieszego, a także za porządek i czystość w rejonie robót jest:
Kierownik
budowy.................................................................................................................
Adres:.....................................................................................................................................
Podpis Kierownika
budowy...................................................................................................
11.
Odpowiedzialny za wykonanie robót drogowych doprowadzających
nawierzchnię uliczną do poprzedniego stanu użyteczności w terminie
wydanego zezwolenia jest:
Nazwa, adres i podpis wykonawcy robót
drogowych............................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
12.
Nazwa, adres i podpis jednostki zobowiązanej do uiszczenia opłaty
za zajęcie pasa drogowego w celu prowadzenia robót budowlanych
(art. 40 ust. 2 pkt 1 w związku
z art. 40 ust. 3 ustawy o drogach publicznych) ………………………………….………
…………………………..…………………………………………………………...……...
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
13.
Nazwa, adres i podpis jednostki zobowiązanej do uiszczenia opłaty
za umieszczenie urządzenia w pasie drogowym w roku umieszczenia
(art. 40 ust. 2 pkt 2 w związku
z art. 40 ust. 3 ustawy o drogach publicznych)………………..…………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
14.
Nazwa, adres i podpis właściciela urządzenia jako zobowiązanie do
uiszczenia opłaty rocznej za umieszczenie urządzenia w pasie
drogowym przez lata następne (art. 40 ust. 2 pkt 2 w związku z
art. 40 ust. 5 ustawy o drogach publicznych)
…………………………………………………………………………………..…………..
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
15.
Numer decyzji zarządu drogi uzgadniającej lokalizację urządzeń w
pasie drogowym
………………………………………………………………………………………………
Podpis WNIOSKODAWCY.......................................................................................................
3 /3
Plik- wniosek o wydanie zezwolenia na zajęcie pasa drogowego - roboty
bud.-montaż., rozkopy, umieszczenie urządzeń infrastruktury
- wydanie pierwsze z dn. 27.07.2015r.

  • FAMILIA GAZTERIA KIROL ETA GIZARTE GAIETAKO DEPARTAMENTUA NAFARROAKO GOBERNUAK
  • HAWAII COMMERCIAL SEXUAL EXPLOITATION OF CHILDREN (CSEC) VIRTUAL SYMPOSIUM
  • CENTRO JUDICIAL DE MEDIACIÓN CONVENIO DE CONFIDENCIALIDAD EN LA
  • PROGRAMA PIMA 20182019 SOLICITUD DE BECA DATOS PERSONALES NOMBRE
  • ALGUNOS ESCRITOS DE IGNACIO MADERA SDS BASE 30
  • PRÁVNICKÁ OSOBA POVĚŘENA VÝKONEM REGIONÁLNÍCH FUNKCÍ SÍDLO PSČ IČO
  • PREQUALIFICATION QUESTIONNAIRE (“PQQ”) FOR A RESTRICTED TENDER PROCEDURE ORGANISED
  • PROGRAM INFORMATION [LESSON TITLE] LIVING LONGER TEACHER NAME JUDY
  • GAIN REPORT VE5018 PAGE 15 OF 15 USDA
  • AUTORIZACIÓN DE USO DE DERECHOS DE IMAGEN Y CONTENIDOS
  • THE RHO CHI SOCIETY ANNUAL CHAPTER REPORT ANNUAL CHAPTER
  • CURRICULUM VITAE 1 FAMILY NAME STEVANOVIĆ 2 FIRST
  • LANDSCAPE DESIGN AND MAINTENANCE CONSIDER INCORPORATING NATIVE PLANTS INTO
  • LA GENERACIÓN DEL 27 O GENERACIÓN DE LA AMISTAD
  • OCR LEVEL 3 CAMBRIDGE TECHNICAL IN ENGINEERING UNIT 20
  • THE ROWAC CORPUS AND ROMANIAN WORD SKETCHES 15 THE
  • MINISTERIO DE AGRICULTURA Y GANADERIA ARCHIVO CENTRAL –SERVICIOS ARCHIVISTICOS
  • DÉPARTEMENT DE SERVICES DE SANTÉ ET HUMAINS ADMINISTRATION DES
  • MAIRIE DE TEMPLEUVE TEMPLEUVE THÉÂTRE DE POCHE LOT N01
  • TREASURY FINANCIAL REPORTING SYSTEM (TFRS) MANDATORY DATA REQUIREMENTS CONTENTS
  • INSTRUCCIONES POR FAVOR RESPONDA CADA UNA DE LAS
  • III JORNADA “LA MEDIACIÓN EN LA RIOJA ES PARA
  • SUMANTA SARKAR SUMUSUCH27042011YAHOOCOM SUMANTASUCHOUTLOOKCOM +919903827081 +918981357931 OBJECTIVE TO SERVE
  • H ISTORIA ALUMNA DEL COLEGIO SAN SATURIO NATALIA PÁRRAGA
  • SZANOWNI PAŃSTWO! ZAPRASZAMY DO LEKTURY SERWISU INFORMACYJNEGO DLA CZŁONKÓW
  • 16 PENDIDIKAN NILAI DALAM KEGIATAN EKSTRAKURIKULER I PENDAHULUAN A
  • HUMAN RESOURCE DEVELOPMENT CENTRE BULGARIA COPENHAGEN PROCESS – OBJECTIVES
  • O BRAZAC 8 SVEUČILIŠTE SJEVER UNIVERSITY NORTH TRG
  • ESTUDIO DE LA PERDIDA DE COMPETITIVIDAD DEL SECTOR LACTEO
  • PROGRAMA DE TRABAJO SISTEMA HSYMAT AÑO 20 NOMBRE DEL