ANEXA IIB CERERE DE REACREDITARE A Furnizorului De Educaţie

anexa ii.b cerere de reacreditare a furnizorului de educaţie medicală continuă (emc) 1. declaraţie pe propria răspundere a reprezentan

ANEXA II.B
CERERE DE REACREDITARE
a furnizorului de educaţie medicală continuă (EMC)
1. Declaraţie pe propria răspundere a reprezentantului legal al
furnizorului de EMC
Subsemnatul/a ......., domiciliat/ă în ......, str. ..... nr. ..., bl.
..., sc. ..., et. ..., ap. ..., sectorul/judeţul ......, cod numeric
personal ....., în calitate de ......, reprezentant legal al
...........(denumirea furnizorului de EMC) ...... , având sediul
situat în ...., str. ..... nr. ..., bl. ..., sc. ..., et. ..., ap.
..., sectorul/judeţul ......., cod fiscal .......(dacă este
cazul)......., înscris sub nr. ...... în Registrul asociaţilor şi
fundaţiilor aflat la grefa judecătoriei ............./Registrul
federaţiilor aflat la grefa tribunalului .........../Registrul special
........., acreditat de Colegiul Medicilor Stomatologi din România ca
furnizor de EMC la data de ................, declar pe propria
răspundere, cunoscând prevederile Codului penal cu privire la falsul
în declaraţii, că:
1) subscrisa/subscrisul îndeplineşte şi respectă criteriile de
reacreditare ca furnizor de EMC prevăzute în Decizia Consiliului
naţional al Colegiului Medicilor Stomatologi din România nr. 58/2011
privind organizarea sistemului de educaţie medicală continuă pentru
medicii Stomatologi şi pentru aprobarea Regulamentului de educaţie
medicală continuă al Colegiului Medicilor Stomatologi din România, cu
modificările şi completările ulterioare;
2) nu au intervenit modificări ale scopului şi/sau obiectivelor
prevăzute în statut referitoare la atribuţiile de educaţie continuă în
domeniul medico-dentar faţă de data acreditării ca furnizor de EMC;
3) subscrisa/subscrisul nu se află în stare de dizolvare sau
lichidare, respectiv nu i s-a suspendat/retras acreditarea ca
instituţie de învăţământ medical superior,
şi solicit reacreditarea ca furnizor de EMC.
2. Lectori acreditaţi de Colegiul Medicilor Stomatologi din România
care vor susţine formele de EMC:
Numele ........................... şi prenumele
.........................
Titlul profesional-ştiinţific
...........................................
Numele ........................... şi prenumele
.........................
Titlul profesional-ştiinţific
...........................................
Numele ........................... şi prenumele
.........................
Titlul profesional-ştiinţific
...........................................
Numele ........................... şi prenumele
.........................
Titlul profesional-ştiinţific
...........................................
Numele ........................... şi prenumele
.........................
Titlul profesional-ştiinţific
...........................................
Numele ........................... şi prenumele
.........................
Titlul profesional-ştiinţific
...........................................
3. Persoană de contact .....(dacă este diferită de reprezentantul
legal al furnizorului de EMC) .........
Numele ........................... şi prenumele
.........................
Titlul profesional-ştiinţific
...........................................
Adresă
..................................................................
Telefon ............, fax ..............., e-mail
.......................
Data Reprezentantul legal al furnizorului de EMC,
....../...../........... ............................................
(numele şi prenumele)
Semnătura şi ştampila
.........................