nr………………./data……………………… pret de referinta: avizat serv. medical avizat dir.relatii contractuale catre : casa de asigura

Nr………………./data………………………
Pret de referinta:
Avizat
Serv. Medical
Avizat
Dir.relatii contractuale
Catre : CASA DE ASIGURARI DE SANATATE A JUDETULUI SIBIU
DOMNULE DIRECTOR,
Subsemnatul :
______________________________________________________________, cod
numeric personal : I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I, posesor
al CI / BI seria :___ nr. _____________ nascut la data
de______________ domiciliat in localitatea:_____________, str.
________________________, nr. _____, bloc _____, scara ____, etaj
____, apartament _____, judetul___________, telefon
nr._________________, va rog sa binevoiti a-mi aproba procurarea
/inchirierea:________________________________________________________________________________________________________________________________________________
conform recomandarii medicului de specialitate.
Anexez la prezenta cerere urmatoarele documente:
1. Prescriptie medicala-recomandare eliberata de medicul de
specialitate aflat in relatie contractuala cu casa de asigurari de
sanatate- in 2 exemplare,
*
*pentru protezare auditiva : audiograma tonala liminara, audiograma
vocala, la copii, dupa caz,
*
*pentru protezare vizuala : biometrie
*

*pentru protezare membre : prima protezare, a II-a protezare
2. Documente medicale din care sa rezulte indeplinirea conditiilor
pentru recomandarea
echipamentelor pentru oxigenoterapie si ventilatie noninvaziva
(spirograma-unde este cazul)
precum si copia Certificatului de incadrare in grad de handicap grav
sau accentuat (daca e cazul),
3. Copia biletului de iesire din spital in situatia in care
prescriptia medicala-recomandare este eliberata la externare,
4. Copia actului de identitate a solicitantului si a persoanei care
depune cererea in situatia in care cererea este depusa de sot/sotie
sau unul dintre membrii de familie cu grad de rudenie I si II,
5. Imputernicire legala prin act notarial sau act reprezentare prin
avocat (daca cererea nu este depusa de beneficiar, sot/sotie sau unul
dintre membrii de familie cu grad de rudenie I si II),
6. Pentru solicitantul minor-copia actului de identitate a unuia
dintre parinti si copia certificatului de nastere pentru copilul in
varsta de pana la 14 ani sau copia actului de identitate a copilului
mai mare de 14 ani (dupa caz),
7. Copia actului care atesta calitatea de persoana beneficiara de legi
speciale (daca e cazul).
MA ANGAJEZ sa achit direct furnizorului diferenta dintre valoarea
dispozitivelor medicale si contributia suportata de Casa de Asigurari
de Sanatate Sibiu, conform pretului de referinta valabil in momentul
emiterii deciziei de aprobare a dispozitivului medical.
SEMNATURA beneficiar/apartinator/imputernicit legal

  • НАРУЧИЛАЦ ОПШТА БОЛНИЦА СУБОТИЦА КОНКУРСНА ДОКУМЕНТАЦИЈА А ДРЕСА ИЗВОРСКА
  • ANEXO Nº 2 ESPECIFICACIONES PARA LA REALIZACIÓN DEL LEVANTAMIENTO
  • COATEPEC VERACRUZ CIUDAD DEL CAFÉ HACIA 1830 EN LA
  • MEMORANDUM DE DESIGNACIÓN NOMBRE VICTOR HUGO ARANDA TÍTULO LIC
  • DEPARTMENT OF FINANCE COMMUNITY SERVICES PROCUREMENT GUIDELINES FOR CONDUCTING
  • DDCS 31 25072013 PRÉFET DE LA HAUTEGARONNE DIRECTION DÉPARTEMENTALE
  • 6 APPEAL NOTICE (R 51(1)) DISTRICT COURT OF WESTERN
  • „XVIII TOGAGOLF 2017” NATERKI 1617 WRZEŚNIA 2017 R INFORMACJE
  • TEWKSBURY TOWNSHIP ZONING PERMIT APPLICATION DATE OF APPLICATION BLOCK
  • VALORES SÓCIOCULTURAIS E ESTÉTICOS EM PROPAGANDAS DE APARELHOS CELULARES
  • VETERINAIRE STUDENTEN RIJVERENIGING “DE SOLLEYSEL” POSTADRES YALELAAN 1 –
  • THE INTERNATIONAL UNION OF POLICE ASSOCIATIONS (IUPA) THE IUPA
  • CONCURSOS BIZKAIA 1 PROYECTO OBRAS DE EQUIPAMIENTO DEPORTIVO Y
  • SUPPORTING INFORMATION SIMULTANEOUS DETECTION OF VEGF AND CEA BY
  • HONORARY SENIOR CLINICAL LECTURESHIP (NONUNIVERSITY STAFF) GUIDANCE NOTES THE
  • TECHNICAL STANDARDS FOR ELECTROMAGNETIC COMPATIBILITY IN ORDER TO BE
  • 17 MATRIZ DE PLANIFICACION LINEA ESTRATEGICA DESARROLLO URBANO (1
  • SR X RECIBE NOTIFICACIÓN IRPF 2015 A INGRESAR 900
  • EDUCACIÓN ÉTICA INTEGRATIVA LOS COMPONENTES DEL CONOCIMIENTO EXPERTO LA
  • KURONO ŽINYČIOS BALTŲ STOVYKLA ŠVENTOJI 20120602 – 07 BALTŲ
  • SPOŠTOVANE VOLIVKE IN VOLIVCI 8 VOLILNEGA OKRAJA 5 VOLILNE
  • PPEK 809 LEPOLD ANTAL A KATOLIKUS AUTONÓMIA AZ EGYHÁZ
  • EUROOPA ÜHTSED JUHISED INSTITUTSIONAALSELT HOOLDUSELT KOGUKONNAPÕHISELE SÜSTEEMILE ÜLEMINEKU KOHTA
  • COURSE DESCRIPTION UPDATE PROJECT DUE OCTOBER 1 2007 COURSE
  • COUNSELLING AND YOU CP1 STUDENT COUNSELLING CAREER AND DEVELOPMENT
  • FOUCAULT AND RESEARCH ETHICS ON THE AUTONOMY OF THE
  • RESEARCH SUMMARY DIVERTING YOUNG INDIGENOUS PEOPLE FROM THE
  • ACUERDO POR EL QUE EL GOBERNADOR SOLICITA A LA
  • TABLE OF CONTENTS INTEGRATED FUNDS DISTRIBUTION CONTROL POINT ACTIVITY
  • 10 ADDRESSING EDUCATIONAL DISADVANTAGE CONTENTS CONTEXT 3 I COMPLEX