declaración responsable según el tipo de actividad marca con una cruz el tipo de actividad objeto de la declaración responsable:


DECLARACIÓN RESPONSABLE SEGÚN EL TIPO DE ACTIVIDAD
Marca con una cruz el tipo de actividad objeto de la Declaración
Responsable:
a.
Inicio de actividad
(Conforme al Art.70 de la Ley 4/2009, de 14 de mayo, de Protección
Ambiental Integrada, modificada por el Decreto-Ley 2/2016, de 20 de
abril, de medidas urgentes para la reactivación empresarial y del
empleo a través de la liberalización y la supresión de cargas
burocráticas).
b.
Inicio actividad inocua
(Conforme al Art.71.1 de la Ley 4/2009, de 14 de mayo, de Protección
Ambiental Integrada, modificada por el Decreto-Ley 2/2016, de 20 de
abril, de medidas urgentes para la reactivación empresarial y del
empleo a través de la liberalización y la supresión de cargas
burocráticas).
En el caso de tratarse de actividades incluidas en el Anexo I de la
Ley 12/2012, de 26 de diciembre, de medidas urgentes de liberalización
del comercio y de determinados servicios, marcar la siguiente casilla:
c.
Actividades de comercio y determinados servicios
(Actividades incluidas en el Anexo I de la Ley 12/2012, de 26 de
diciembre, ampliadas por la ley regional 8/2014, de 21 de noviembre).
2. DATOS DEL/DE LA DECLARANTE (Titular actividad)
Nombre y apellidos o razón social
DNI-NIF
Dirección
Localidad
Nº/Km
Portal/Bloque
Esc.
Planta
Puerta
C.P.
Municipio
Teléfono(s)
Fax
Correo electrónico
3. DATOS DEL/DE LA REPRESENTANTE (En su caso)
Nombre y apellidos o razón social
DNI-NIF
Dirección
Localidad
Nº/Km
Portal/Bloque
Esc.
Planta
Puerta
C.P.
Municipio
Teléfono(s)
Fax
Correo electrónico
Nº protocolo/año del poder de representación notarial
4. DATOS A EFECTOS DE NOTIFICACIÓN
(Rellenar solo si no coincide con los del declarante o representante)
Nombre y apellidos o razón social
DNI-NIF
Dirección
Localidad
Nº/Km
Portal/Bloque
Esc.
Planta
Puerta
C.P.
Municipio
5. DATOS TÉCNICO/S RESPONSABLE/S
Nombre y apellidos
DNI
Nº colegiado
Titulación
Nº póliza Responsabilidad Civil
Nombre y apellidos
DNI
Nº colegiado
Titulación
Nº póliza Responsabilidad Civil
6. EMPLAZAMIENTO DEL LOCAL/ACTIVIDAD
Rótulo comercial
Dirección
Localidad
Nº/Km
Portal/Bloque
Esc.
Planta
Puerta
C.P.
Municipio
En caso de que el acceso principal al local sea por un vial distinto
al del edificio, cumplimente los datos de acceso
Dirección
Nº/Portal/Bloque/puerta
7. DATOS URBANÍSTICOS DEL LOCAL
Referencia catastral del local:
(si no dispone de la misma indique la del edificio)
Referencia catastral del local:
(si no dispone de la misma indique la del edificio)
Referencia catastral del local:
(si no dispone de la misma indique la del edificio)
Si el local se encuentra en un edificio catalogado indique el grado de
protección
Nivel 1
Nivel 2
Nivel 3
8. DATOS DE LA OBRA REALIZADA
Ref. Exp.:
Presupuesto
9. DESCRIPCIÓN DE LA ACTIVIDAD A IMPLANTAR O MODIFICAR
Nueva implantación
Supf.(m2)
Local
Supf.(m2)
Almacén si lo hubiese
Supf.(m2)
Inmueble
Supf.(m2)
Edificación
Supf.(m2)
Parcela
Kw totales
Nº Máquinas totales
Aforo
Modificación actividad existente
Con Declaración Responsable Referencia:
Sin Declaración Responsable Nº Exp. Licencia (si la hubiese):
Supf.(m2)
Local
Supf.(m2)
Almacén si lo hubiese
Supf.(m2)
Inmueble
Supf.(m2)
Edificación
Supf.(m2)
Parcela
Kw totales
Nº Máquinas totales
Aforo
Descripción de la actividad
CNAE
IAE
Fecha inicio actividad
10. DOCUMENTACIÓN OBLIGATORIA A PRESENTAR CON LA DECLARACIÓN
RESPONSABLE
a.
Inicio de actividad
Marque con una x la documentación que presenta, según lo establecido
el Art.70.4 de la Ley 4/2009, de 14 de mayo, de Protección Ambiental
Integrada, modificada por el Decreto-Ley 2/2016, de 20 de abril, de
medidas urgentes para la reactivación empresarial y del empleo a
través de la liberalización y la supresión de cargas burocráticas:
Si
Memoria descriptiva de la actividad en los términos y contenidos
mínimos establecidos en el artículo 14.4 de la Ordenanza de
actividades mediante licencia, declaración responsable o comunicación
previa.
Si
Certificación emitida por técnico competente, debidamente identificado
mediante nombre y apellidos, titulación y documento nacional de
identidad, en la que se acredite la adecuación de la instalación a la
actividad que vaya a desarrollarse, y el cumplimiento de los
requisitos establecidos por la normativa sectorial de aplicación. Con
pronunciamiento expreso sobre la compatibilidad de la instalación con
el planeamiento y normativa urbanística.
Si
Justificación de haber obtenido las autorizaciones o formalizado las
comunicaciones o declaraciones exigibles por la normativa de carácter
sectorial.
Si
No procede
En el caso de actividades potencialmente contaminadoras de la
atmósfera sujetas a notificación (grupo C del anexo IV de la Ley
34/2007, de 15 de noviembre, de calidad del aire y protección de la
atmósfera), justificación de haber realizado la misma ante el órgano
competente de la Comunidad Autónoma.
Si
No procede
Si se trata de una actividad sujeta a comunicación previa al inicio de
la actividad de producción y gestión de residuos (artículo 29 de la
Ley 22/2011, de 28 de julio, de residuos y suelos contaminados),
justificación de haber realizado dicha comunicación previa ante el
órgano competente de la Comunidad Autónoma.
Si
No procede
Si se trata de una actividad sujeta a informe preliminar de suelos
contaminados (Anexo I del Real Decreto 9/2005, de 14 de enero, por el
que se establece la relación de actividades potencialmente
contaminantes del suelo y los criterios y estándares para la
declaración de suelos contaminados), justificación de haber realizado
dicha comunicación previa ante el órgano competente de la Comunidad
Autónoma.
Si
No procede
Autorización municipal de vertidos industriales a la red de
saneamiento, cuando resulte exigible.
Si
No procede
Otras autorizaciones de carácter municipal o sectorial no
especificadas y necesarias para el desarrollo de la actividad:
Si
No procede
Autorización o concesión para la ocupación o utilización del dominio
público, cuando resulte exigible.
Si
Justificante del pago de la tasa, cuando resulte exigible.
b.
Inicio actividad inocua
Marque con una x la documentación que presenta, según lo establecido
el Art.71.2 de la Ley 4/2009, de 14 de mayo, de Protección Ambiental
Integrada, modificada por el Decreto-Ley 2/2016, de 20 de abril, de
medidas urgentes para la reactivación empresarial y del empleo a
través de la liberalización y la supresión de cargas burocráticas:
Si
Memoria descriptiva de la actividad en los términos y contenidos
mínimos establecidos en el artículo 14.4 de la Ordenanza de
actividades mediante licencia, declaración responsable o comunicación
previa.
Si
Certificado de cumplimiento de todas las condiciones del anexo II, de
la Ley 2/2016 de 20 de abril, de medidas urgentes para la reactivación
de la actividad empresarial y del empleo a través de la liberalización
y de la supresión de cargas burocráticas.
Si
Justificante del pago de la tasa, cuando resulte exigible.
11. DECLARACIÓN RESPONSABLE
Se firmará esta Declaración Responsable si ha marcado la casilla 1.a)
o 1.b)
La persona abajo firmante declara bajo su exclusiva responsabilidad lo
siguiente:
1.
Que la actividad se encuentra incluida dentro del supuesto
siguiente:
Que la actividad se encuentra dentro del régimen jurídico de
Declaración Responsable de actividad como título habilitante para el
ejercicio de la misma, al no estar incluida en el anexo I de la Ley
4/2009, de 14 de mayo, de Protección Ambiental Integrada, modificada
por el Decreto-Ley 2/2016 Ley 2/2016 de 20 de abril, de medidas
urgentes para la reactivación de la actividad empresarial y del empleo
a través de la liberalización y de la supresión de cargas
burocráticas.
Que la actividad se encuentra dentro del régimen jurídico de
Declaración Responsable de actividad inocua como título habilitante
para el ejercicio de la misma, por cumplir con todas las condiciones
establecidas en el anexo II de la Ley 4/2009, de 14 de mayo, de
Protección Ambiental Integrada, modificada por el Decreto-Ley 2/2016
Ley 2/2016 de 20 de abril, de medidas urgentes para la reactivación de
la actividad empresarial y del empleo a través de la liberalización y
de la supresión de cargas burocráticas.
2.
Que cumplen con todos los requisitos establecidos en la normativa
aplicable para el ejercicio de la actividad que se dispone a
iniciar.
3.
Que dispone de toda la documentación que así lo acredita.
4.
Que se encuentra en posesión de la correspondiente póliza de
responsabilidad civil vigente u otro seguro equivalente y al
corriente de pago cuando lo exija la normativa sectorial
aplicable.
5.
Que se compromete a mantener su cumplimiento durante todo el
periodo de tiempo que dure el ejercicio de la actividad.
6.
Que se compromete a facilitar la inspección del local y la
actividad por los servicios municipales y en su caso, a corregir
en el plazo fijado, las deficiencias que indique el Ayuntamiento.
7.
Que se compromete a comunicar al Ayuntamiento, cualquier cambio en
las condiciones del establecimiento así como cualquier variación
que pretenda realizar y que afecte a las circunstancias objeto de
la presente declaración, y el cese de la actividad ya sea temporal
o definitivo.
8.
Que conoce que la inexactitud o falsedad de los datos declarados,
o la no disponibilidad de la documentación preceptiva, además de
las responsabilidades a las que pudiera dar lugar en el ámbito
disciplinario, podrá comportar, previa audiencia, el cierre del
establecimiento.
9.
Que es conocedor de que la administración, de oficio, puede en
cualquier momento imponer, mediante resolución motivada y previa
audiencia, las prescripciones técnicas y medidas correctoras que
resulten exigibles por la normativa sectorial aplicable para
garantizar la protección del medio ambiente, la seguridad y la
salud de las personas.
10.
Que esta declaración responsable debidamente registrada tiene
consideración de toma de conocimiento por la Administración y debe
conservarla en el establecimiento en que se desarrolla la
actividad para conocimiento y control de la administración.
11.
Que conoce los efectos y las consecuencias derivadas del control
de las actividades sometidas a declaración responsable que se
recogen en el Art.74 y concordantes de la Ley 4/2009 de 14 de
mayo, de Protección Ambiental Integrada, modificada por el
Decreto-Ley 2/2016 Ley 2/2016 de 20 de abril.
Fecha__/__/____ y firma solicitante
Nombre
DNI
Fecha__/__/____ y firma representante (en su caso)
Nombre
DNI
12. DECLARACIÓN RESPONSABLE (para actividades de la Ley 12/2012)
Se firmará esta Declaración Responsable si ha marcado la casilla 1.c)
La persona abajo firmante declara bajo su exclusiva responsabilidad lo
siguiente:
1.
Que las obras y la actividad que van a ser desarrolladas no tienen
impacto en el patrimonio histórico-artístico o en el uso privativo
y ocupación de los bienes de dominio público.
2.
Que las obras a desarrollar no requieren de la redacción de un
proyecto de obras de edificación, de conformidad con la Ley
38/1999, de 5 de noviembre, de ordenación de la Edificación.
3.
Que la actividad se encuentra incluida en el Anexo de la Ley
12/2012, de 26 de diciembre, de medidas urgentes de liberalización
del Comercio y de determinados servicios y que su superficie útil
de exposición y venta al público no supera los 1000 m2.
4.
Que se encuentra en posesión de los siguientes documentos:
*
Memoria técnica de la actividad.
*
Certificado de cumplimiento de todas las condiciones del anexo II
de la Ley 4/2009, de 14 de mayo, de Protección Ambiental
Integrada, modificado por la Decreto-Ley 2/2016, conforme al
modelo normalizado número nueve (9) del anexo de la presente
Ordenanza, o cuando no reúnan dichas condiciones, con el
certificado a que a que se refiere el apartado 1.b) del presente
artículo, conforme al modelo normalizado número ocho (8) para su
exhibición cuando sea requerido por el ayuntamiento en el
ejercicio de sus funciones de comprobación o inspección.
*
Proyecto técnico de obras e instalaciones, cuando sea exigible
conforme a la normativa correspondiente, firmado por técnico
competente de acuerdo con la legislación vigente.
*
Justificante de pago de tributo o tributos correspondientes.
5.
Que las obras y la actividad cumple con todos los requisitos que
resultan exigibles de acuerdo con lo previsto en la legislación
vigente, y en particular, entre otras, en las siguientes
disposiciones:
*
Ley 12/2012, de 26 de diciembre, de medidas urgentes de
liberalización del Comercio y de determinados servicios.
*
Ley urbanística autonómica.
*
Otras normas sectoriales aplicables.
*
Ordenanza municipal de licencias.
*
Otras ordenanzas municipales.
6.
Que se compromete a mantener el cumplimiento de la normativa
mencionada durante el desarrollo de la actividad y/o ejecución de
la obra así como a adaptarse a las modificaciones legales que
durante el desarrollo de la actividad y/o ejecución de la obra
pudieran producirse.
7.
Que se compromete a conservar la documentación que acredita el
cumplimiento de los requisitos exigidos durante el desarrollo de
la actividad, así como a su presentación a requerimiento del
personal habilitado para su comprobación.
8.
Que en el momento de la apertura del local se cumple con la
normativa de prevención contra incendios y se tiene contratado el
mantenimiento de las instalaciones de protección contra incendios.
9.
Que se encuentra en posesión de la correspondiente póliza de
responsabilidad civil vigente u otro seguro equivalente y al
corriente de pago cuando lo exija la normativa sectorial
aplicable.
Fecha__/__/____ y firma solicitante
Nombre
DNI
Fecha__/__/____ y firma representante (en su caso)
Nombre
DNI
ILMO. SR. ALCALDE-PRESIDENTE DEL AYUNTAMIENTO DE CEUTÍ

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