magistrát města olomouce odbor stavební oddělení státní správy na úseku pozemních komunikací 779 11 olomouc, hynaisova 10
Magistrát města Olomouce
odbor stavební
oddělení státní správy na úseku
pozemních komunikací
779 11 Olomouc, Hynaisova 10
Žádost o povolení zvláštního užívání (ZU) pozemní komunikace
dle § 25 odst. 6) písm. c) bod (1) zákona č. 13/1997 Sb.
(reklamní zařízení v tělese komunikace)
1. Žadatel (popř. jeho zástupce – doložit plnou mocí)
Fyzická osoba :
jméno, příjmení……………………………………………… datum narození ……………..…………..
bydliště……………………………………………………………………..PSČ……………….………
telefon……………………………………………………………………...IČO……………..…………
bankovní spojení…………………………………………………..číslo účtu…………………………..
Právnická osoba :
obchodní jméno………………………………………………………………………….………………
sídlo…………………………………………………………………….………………………………..
telefon…………………………………………………………………….IČO……………..…………..
bankovní spojení………………………………………………………číslo účtu………..……………..
2.
Osoba zodpovědná za ZU (popř. jeho zástupce – doložit plnou mocí):
Fyzická osoba :
jméno, příjmení……………………………………………… datum narození ……………..…………..
bydliště……………………………………………………………………..PSČ………….……………
telefon………………………………………………………………………IČO…………….…………
bankovní spojení…………………………………………………..číslo účtu…………………………..
Právnická osoba :
obchodní jméno………………………………………………………………………….………………
sídlo………………………………………………………………………………….…………………..
telefon…………………………………………………………………….IČO…………..……………..
bankovní spojení………………………………………………………číslo účtu……………..………..
3.
Doba provozování reklamního zařízení max. na dobu 5 let (od – do):
3.
Samostatné nasvětlení reklamní plochy (ano – ne, pokud ano tak
jakým způsobem):
Způsob zajištění bezpečnosti silničního provozu (např. svodidlo a
kolik metrů před a za reklamním zařízením):
Typ a počet kusů reklamního zařízení:
Důvod umístění reklamního zařízení v tělese pozemní komunikace:
Kategorie PK (sil. II. nebo III. třídy nebo MK II. tř.)
Tvar a rozměr reklamní plochy (šířka, výška, jednostranná nebo
oboustranná):
Přesné určení místa (kilometráž silnice (od-do) a vzdálenost od osy
komunikace nebo od osy přilehlého jízdního pásu):
Výška spodní hrany reklamního zařízení nad terénem:
Nosná konstrukce reklamního zařízení (počet a typ podpěr, plocha
záboru tělesa PK):
Parcelní číslo a k.ú. pozemků, na kterých bude reklamní zařízení
umístěno
V ______________________ dne ________________ podpis (razítko)
žadatele resp. zástupce
K žádosti bude doloženo:
1.
písemné vyjádření Policie ČR-DI
2.
situační plánek
3.
příčný řez komunikací a reklamním zařízením
4.
grafický návrh reklamního zařízení
5.
fotokopie živnostenského listu nebo výpisu z obchodního rejstříku
6.
vyjádření vlastníka dotčené komunikace
7.
vyjádření vlastníka dotčeného pozemku * nehodící se škrtněte