Kłobuck Dn … Burmistrz Kłobucka INWENTARYZACJA FOLII ROLNICZYCH I

kłobuck, dn. …............................ burmistrz kłobucka inwentaryzacja folii rolniczych i innych odpadów pochodzących z dział

Kłobuck, dn. …............................
Burmistrz Kłobucka
INWENTARYZACJA FOLII ROLNICZYCH I INNYCH ODPADÓW POCHODZĄCYCH Z
DZIAŁALNOŚCI ROLNICZEJ W GOSPODARSTWIE ROLNYM
1. Imię i nazwisko wnioskodawcy:
…...............................................................................................
2. Adres zamieszkania wnioskodawcy:
….........................................................................................
…........................................................................................................................................................
3. Telefon kontaktowy:
…..................................................................................................................
4. Posiadam odpady z rodzaju:
Lp.
Rodzaj odpadu
Ilości posiadane w 2019 r. (w tonach)
Ilości przewidywane w 2020 r. (w tonach)
1
Folia rolnicza
2
Siatka i sznurek do owijania balotów
3
Opakowania po nawozach
4
Opakowania typu Big Bag
które przekażę do odbioru i utylizacji w miejsce wskazane przez Gminę.
Oświadczam, że mam świadomość, iż:
1.
Złożenie niniejszego wniosku nie jest równoznaczne z przyznaniem
dofinansowania w wysokości 100 % kosztów usuwania folii rolniczych
i innych odpadów pochodzących z działalności rolniczej.
2.
W przypadku nieotrzymania przez Gminę Kłobuck dotacji z Narodowego
Funduszu Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej na „ Usuwanie
folii rolniczych i innych odpadów pochodzących z działalności
rolniczej” zadanie nie będzie realizowane.
3.
W przypadku rezygnacji z realizacji zadania, zobowiązuję się
niezwłocznie dostarczyć pismo w tej sprawie do Urzędu Miejskiego w
Kłobucku.
………………………..............................................
data i podpis wnioskodawcy
KLAUZULA INFORMACYJNA - RODO
Zgodnie z art. 13 ust. 1 i 2 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i
Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 roku w sprawie ochrony osób
fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie
swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE
(dalej RODO), obowiązującego od 25 maja 2018 r., informuję, iż:
1) Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Burmistrz Kłobucka
z siedzibą w Urzędzie Miejskim w Kłobucku, ul. 11 Listopada 6, 42-100
Kłobuck
2) W podmiocie jest wyznaczona osoba nadzorująca przestrzeganie zasad
ochrony danych - kontakt z Inspektorem Ochrony Danych – e-mail:
[email protected], tel. 577 070 855
3) Pani/Pana dane osobowe przetwarzane będą na podstawie art. 6 ust. 1
lit. a, b, c, d, e ogólnego rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i
Rady UE o ochronie danych osobowych z dnia 27 kwietnia 2016 r., w
celu:
a) wypełnienia obowiązków prawnych ciążących na Urzędzie Miejskim w
Kłobucku na podstawie powszechnie obowiązujących przepisów prawa
b) realizacji zawartych przez Urząd Miejski w Kłobucku umów z
kontrahentami
c) w pozostałych przypadkach Pani/Pana dane osobowe przetwarzane są
wyłącznie na podstawie udzielonej wcześniej zgody w zakresie i celu
określonym w treści zgody.
4) Odbiorcami Pani/Pana danych osobowych będą:
a) organy władzy publicznej oraz podmioty wykonujące zadania publiczne
lub działających na zlecenie organów władzy publicznej, w zakresie i w
celach, które wynikają z przepisów powszechnie obowiązującego prawa,
b) inne podmioty, które na podstawie stosownych umów podpisanych z
Urzędem Miejskim w Kłobucku przetwarzają dane osobowe dla których
Administratorem jest Burmistrz Kłobucka
c) podmioty realizujące zadania Administratora Danych Osobowych, takie
jak: operator pocztowy, bank, dostawca oprogramowania dziedzinowego
5) Pani/Pana dane osobowe przechowywane będą przez okres niezbędny do
realizacji celu/celów określonych w pkt 3, lecz nie krócej niż przez
okres wskazany w przepisach o archiwizacji lub innych przepisach
prawa.
6) Ma Pani/Pan prawo do żądania od Administratora:
a) dostępu do swoich danych oraz otrzymania ich kopii,
b) do sprostowania (poprawiania) swoich danych,
c) do usunięcia danych, ograniczenia przetwarzania danych w
przypadkach, gdy:
- dane nie są już niezbędne do celów, dla których były zebrane lub w
inny sposób przetwarzane;
- dane osobowe przetwarzane są niezgodnie z prawem;
- dane osobowe muszą być usunięte w celu wywiązania się z obowiązku
wynikającego z przepisów prawa;
- osoba, której dane dotyczą kwestionuje prawidłowość danych
osobowych;
d) do wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania danych na podstawie
uzasadnionego interesu Administratora – przestaniemy przetwarzać
Pani/Pana dane w tym zakresie, chyba że będziemy w stanie wykazać, że
są one nam niezbędne do realizacji zadania narzuconego przez
powszechnie obowiązujące prawo,
e) do przenoszenia danych,
f) prawo do wniesienia skargi do organu nadzorczego,
w celu skorzystania z praw określonych powyżej (lit. a-f) należy
skontaktować się z Administratorem lub z Inspektorem Danych Osobowych.
7) Ma Pani/Pan prawo wniesienia skargi do organu nadzorczego, gdy uzna
Pani/Pan, że przetwarzanie Pani/Pana danych osobowych narusza przepisu
ustawy o ochronie danych osobowych, a od 25 maja 2018 r.
Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27
kwietnia 2016 roku w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z
przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu
takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE.
8) Podanie przez Państwa danych osobowych w zakresie wymaganym
przepisami, którymi kieruje się Urząd Miasta jest obligatoryjne a
konsekwencją niepodania danych osobowych będzie brak możliwość
rozpoczęcia wypełniania obowiązku prawnego leżącego na Administratorze
Danych Osobowych.
9) Państwa dane mogą być przetwarzane w sposób zautomatyzowany i nie
będą profilowane